Приложение N 3. Заявление (отказ от участия в приватизации)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Передача в собственность
граждан занимаемых ими жилых
помещений жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

Сведения о заявителе:                     Кому адресован документ:

                                          Начальнику Управления

_______________________________________   _______________________________

       (Ф.И.О. физического лица)          муниципального имущества

Документ, удостоверяющий личность         _______________________________

_______________________________________   администрации Дальнегорского

           (вид документа)                _______________________________

_______________________________________   городского округа

_______________________________________   _______________________________

            (серия, номер)                _______________________________

_______________________________________

_______________________________________

          (кем, когда выдан)

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

СНИЛС

_______________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Контактная информация

Тел.

_______________________________________

Эл. почта

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

                               Заявление

                  (отказ от участия в приватизации)

     Прошу  не  включать  меня  в  число  участников  общей собственности

приватизируемого жилого помещения по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________,

     Даю свое согласие на приватизацию жилого помещения по адресу:

________________________________________________________________________.

     Последствия  отказа  от  участия  в  приватизации  мне  разъяснены и

понятны.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на осуществление Управлением

муниципального  имущества  администрации Дальнегорского городского округа

обработку    моих  персональных  данных  (включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных    данных,  в  том  числе  в

автоматизированном  режиме,  а  также  на  их  использование  Управлением

муниципального  имущества администрации Дальнегорского городского округа,

подведомственными им организациями.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

________________________________________________________________________,

                            (почтовый адрес)

__________________________, ____________________________________________.

      (телефон)                       (адрес электронной почты)

__________________________                  ____________________________

       (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Дата ________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

__________________________                  ____________________________

       (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Дата ________________