Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда)"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Передача в собственность
граждан занимаемых ими жилых
помещений жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

Сведения о заявителе:                     Кому адресован документ:

                                          Начальнику Управления

_______________________________________   _______________________________

       (Ф.И.О. физического лица)          муниципального имущества

Документ, удостоверяющий личность         _______________________________

_______________________________________   администрации Дальнегорского

           (вид документа)                _______________________________

_______________________________________   городского округа

_______________________________________   _______________________________

            (серия, номер)                _______________________________

_______________________________________

_______________________________________

          (кем, когда выдан)

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

СНИЛС

_______________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Контактная информация

Тел.

_______________________________________

Эл. почта

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

                                  Заявление

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу "Передача в собственность

граждан  занимаемых  ими  жилых  помещений  жилищного фонда (приватизация

жилищного фонда)" в отношении жилого помещения по адресу: _______________

________________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на

территории Российской Федерации не использовал.

     Документы,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  муниципальной услуги (решение о

заключении  договора  о передаче жилого помещения в собственность граждан

с    приложением    проекта   договора  о  передаче  жилого  помещения  в

собственность   граждан  в  форме  электронного  документа,  подписанного

усиленной   электронной  подписью)  прошу  представить  с  использованием

Единого  портала  государственных и муниципальных услуг (функций) в форме

электронного документа.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить с

использованием  Единого  портала  государственных  услуг  и муниципальных

услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение    о  приостановлении  предоставления  муниципальной  услуги

прошу:  вручить  лично,  представить  с  использованием  Единого  портала

государственных    услуг    и   муниципальных  услуг  (функций)  в  форме

электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу:

вручить    лично,    представить    с    использованием  Единого  портала

государственных    услуг    и   муниципальных  услуг  (функций)  в  форме

электронного документа (нужное подчеркнуть).

______________                               ____________________________

  (подпись)                                      (расшифровка подписи)

Дата __________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на осуществление Управлением

муниципального  имущества  администрации Дальнегорского городского округа

следующих  действий  с моими персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае, если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных  данных, в том

числе  в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе

предоставления    муниципальной    услуги,  о  результате  предоставления

муниципальной    услуги,    а   также  на  их  использование  Управлением

муниципального  имущества администрации Дальнегорского городского округа,

подведомственными им организациями.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности

Управления    муниципального    имущества   администрации  Дальнегорского

городского округа и подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

________________________________________________________________________,

                             (почтовый адрес)

__________________________, ____________________________________________.

      (телефон)                       (адрес электронной почты)

__________________________                  ____________________________

       (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Дата ________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

__________________________                  ____________________________

       (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Дата ________________