Приложение. Заявление о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации в Костромской области

Приложение
Утверждена
приказом
департамента по труду и
социальной защите населения
Костромской области
от 11 мая 2023 г N 306

                                                                    Форма

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         (наименование уполномоченного

                                            государственного органа)

                                         от _____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (при налички) заявителя)

                                         проживающего(ей) по адресу: ____

                                         ________________________________

                                                   (указать адрес)

                                         документ, удостоверяющий

                                         личность:

                                         наименование ___________________

                                         серия номер ____________________

                                         выдан __________________________

                                         ________________________________

                                         (наименование органа, вещавшего

                                            документ, удостоверяющий

                                              личность, дата выдачи)

                                         Номер телефона и адрес

                                         электронной почты ______________

                                         ________________________________

                                                    (при наличии)

                           Заявление

     В соответствии с постановлением администрации Костромской области от

20  февраля  2023  года  N 54-а  "Об  утверждении  порядка предоставления

субсидий  отдельным категориям  граждан  при  догазификации в 2023  году"

прошу  предоставить  субсидию  на  покупку и  установку газоисполъзующего

оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка в рамках

реализации  мероприятий  по  осуществлению  подключения (технологического

присоединения)  газоиспользующего  оборудования  и  объектов капитального

строительства    газораспределительным    сетям    при   догазификации  в

Костромской области по категории ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Фамилия, имя. отчество (полностью)	Дата рождения	Слепень родства	СНИЛС	Адрес регистратора	Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания)

     Перечень прилагаемых  документов,  необходимых  для   предоставления

выплаты (выплат):

    1. __________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

    3. __________________________________________________________________

    4. __________________________________________________________________

    5. __________________________________________________________________

    6. __________________________________________________________________

    7. __________________________________________________________________

    8. __________________________________________________________________

    Средства прошу перечислить на счет N _______________________________,

открытый в отделении ___________________________________________________.

                      (наименование кредитной организации (банка)

     Обязуюсь  использовать  средства субсидии в целях и в соответствии с

порядком  внесения платы, установленным пунктом 13 типовой формы договора

о    подключении    (технологическом    присоединении)  газоиспользующего

оборудования  к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение

8     к    Правилам    подключения    (технологического    присоединения)

газоиспользующего  оборудования  и  объектов капитального строительства к

сетям  газораспределения  и  о признании утратившими силу некоторых актов

Правительства    Российской    Федерации,    утвержденным  Постановлением

Правительства РФ от 13.09.2021 г. 1547).

     Даю  согласие  на осуществление исполнительными органами Костромской

области  в  отношении  его  проверок  соблюдения Порядка, целей и условий

предоставления субсидий _________________.

                            (подпись)

     Предупрежден    (а)   о  том,  что  в  случае  отсутствия  права  на

предоставление    субсидии    на   момент  подачи  заявления,  нецелевого

расходования  субсидии,  предоставления  мной  недостоверных  сведений  и

документов,   предоставление  субсидии  прекращается,  а  сумма  денежных

средств  субсидии,  излишне выплаченная газораспределительной организации

по  моей  вине,  возмещается  в бюджет Костромской области в добровольном

порядке.

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  полноту  и достоверность

документов    (сведений),    указанных  в  заявлении,  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации ____________.

                                         (подпись)

     В  случае отказа в предоставлении субсидий прошу информировать меня.

Обязуюсь  использовать  средства  субсидии  в  целях  и  в соответствии с

порядком  внесения платы, установленным пунктом 13 типовой формы договора

о    подключении    (технологическом    присоединении)  газоиспользующего

оборудования  к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение

8     к    Правилам    подключения    (технологического    присоединения)

газоиспользующего  оборудования  и  объектов капитального строительства к

сетям  газораспределения  и  о признании утратившими силу некоторых актов

Правительства    Российской    Федерации,    утвержденным  Постановлением

Правительства РФ от 13.09.2021 N 1547) _________________.

                                           (подпись)

     Обязуюсь    не    позднее  следующего  дня  сообщать  в  организацию

социального  обслуживания,  находящуюся  в  ведении  Костромской области,

предоставляющую  социальные  услуги  в  форме социального обслуживания на

дому  и  в  полустационарной  форме  социального  обслуживания,  по месту

жительства  (пребывания)  о  любом  изменении  обстоятельств,  с которыми

связано  мое  право  на  предоставление  субсидии, до принятия решения по

настоящему заявлению ______________.

                        (подпись)

     Даю  согласие  на осуществление исполнительными органами Костромской

области  в  отношении  меня  проверок соблюдения порядка, целей и условий

предоставления субсидии ______________.

                           (подпись)

     Ознакомлен(а)    о    том,    что   в  случае  отсутствия  права  на

предоставление    субсидии    на   момент  подачи  заявления,  нецелевого

расходования субсидии, предоставления мной недостоверных     сведений   и

документов,  предоставление  субсидии  прекращается,  а   сумма  денежных

средств  субсидии, излишне выплаченная газораспределительной  организации

по  моей  вине,  возмещается  мной  в  бюджет   Костромской   области   в

добровольном порядке в течение семи дней со  дня    получения   от   ОГКУ

"Центр  социальных  выплат"  соответствующего требования _______________.

                                                            (подпись)

     Предупрежден(а)   об  ответственности  за  полноту  и  достоверность

документов    (сведений),    указанных  в  заявлении,  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации ______________________.

                                              (подпись)

     В случае отказа в предоставлении субсидии прошу  информировать  меня

_________________________________________________________________________

     (указать  адрес электронной почты либо адрес места житсльства на

                  территории Российской Федерации)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________ __________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ________________ серия, номер ___________, дата выдачи __________________________________ выдан __________________________________ __________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________ __________________________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________ __________________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "_____" ________________ 20 ____ г. Подпись _____________________

     Даю согласие на обработку   содержащихся   в   настоящем   заявлении

персональных данных, то  есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в том числе передачу),    обезличивание,    блокирование,

уничтожение.

       _______________________                  _________________________

               (дата)                                    (подпись)