Приложение 10. Заявление о выдаче копии (выписки) постановления (распоряжения)

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок
и копий архивных документов"

Название организации

(кому подается запрос)

_____________________________________

_____________________________________

              (Ф.И.О)

Дата рождения _______________________

Проживающего(ей) по адресу:

инд. ________________________________

область _____________________________

район _______________________________

город _______________________________

улица _______________________________

д. N _____ корп. _______ кв. ________

тел. ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ(*)

     Прошу выдать копию (выписку) постановления (распоряжения) __________

_________________________________________________________________________

                        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (указать наименование органа издавшего документ

        (администрация, управление или отдел администрации)

________________________________ ____ ________________ ______ г. N ______

                 (указать точное наименование документа)

_________________________________________________________________________

                          (содержание документа)

     Количество экземпляров _____________________________________________

     Копия необходима для представления _________________________________

                                       (указать наименование организации)

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                     (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

______ __________ 20__ г. ________________ ______________________________

                             подпись               Ф.И.О.

     С обработкой и использованием персональных данных __________________

______________________________

(*) Если запрос подается юридическим лицом, то оформляется на официальном

бланке организации

______________________________