Приложение 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договорам социального найма"
на территории Польно-Ялтуновского
сельского поселения

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                               Заявление

     о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

     1. Заявитель

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон (мобильный): _______________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер _______________________________________________________

     дата выдачи: _______________________________________________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     код подразделения: _________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер _______________________________________________________

     дата выдачи: _______________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3. Проживаю один - Проживаю совместно с членами семьи -

     4. Состою в браке -

     Супруг: