Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
выпускникам педагогических классов
общеобразовательных организаций
городского округа Самара,
обучающимся по педагогическим
специальностям (направлениям
подготовки) в профессиональных
образовательных организациях
или образовательных организациях
высшего образования, расположенных
на территории Самарской области

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            _______________________________________,

                            зарегистрированного (-ой) по адресу: ___

                            ________________________________________

                            _______________________________________,

                            телефон: ______________________________,

                            e-mail: _______________________________,

                            паспорт: ___________ N _________________

                            выдан __________________________________

                            ________________________________________

                            дата выдачи: ___________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в   соответствии   с

Порядком предоставления ежемесячной денежной   выплаты   выпускникам

педагогических классов общеобразовательных  организаций   городского

округа  Самара,   обучающимся   по   педагогическим   специальностям

(направлениям   подготовки)   в   профессиональных   образовательных

организациях или образовательных организациях  высшего  образования,

расположенных  на   территории   Самарской   области,   утвержденным

постановлением Администрации городского округа Самара от ___________

N ___________.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислить на мой лицевой   счет

(реквизиты): _______________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.            Подпись _______________________

Я согласен (-на) на обработку моих персональных   данных,   действия

(операции) с персональными   данными,   в   том   числе   в   Единой

государственной информационной   системе   социального   обеспечения

(ЕГИССО), включая   сбор,   систематизацию,   хранение,   уточнение,

использование,    распространение,   обезличивание,    блокирование,

уничтожение персональных  данных   в   ЕГИССО   в   соответствии   с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" ____________ 20__ г.            Подпись _______________________