Приложение N 3. Медицинское заключение по результатам проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, являющихся основанием для отказа в выдаче, либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации

Приложение N 3
к постановлению главного
санитарного врача
по городу Москве
от 13 мая 2011 г. N 9

Медицинское заключение ^*
по результатам проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, являющихся основанием для отказа в выдаче, либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации

1.	Ф.И.О.:
2.	Пол:
3.	Дата рождения:
4.	Гражданство:
5.	Адрес места фактического проживания:
6.	Место работы:
7.	Документ, удостоверяющий личность: Паспорт N _______ дата выдачи _______ действителен до __________
8	Результаты обследования: Рентгенологические, микробиологические, серологические методы (для ВИЧ-инфекция ИФА и ИБ) и др. исследования Дата обследования, N анализа, наименование тест-системы, N серии, срок годности, результат, наименование и место нахождение ЛПО **
По результатам обследования установлен диагноз ___________________________ (по МКБ-10), дата установления диагноза, эпидемиологический номер регистрации на территории субъекта РФ, Ф.И.О. врача установившего диагноз
9.	Заключение:
В результате проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и наркотической зависимости и являющихся основанием для отказа в выдаче, либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации у обследуемого ЕСТЬ заболевание(я), указанные в Постановлении Правительства Российской Федерации N 789 от 01.11.2002 г. и N 188 от 02.04.2003 г.

	Главный врач:	Подпись
	М. П.

^*  _{(заполняется на фирменном бланке учреждения)}

^**_{(указываются все проведенные лабораторные исследования)}