Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации города Пензы
от 12.05.2023 N 616/3

"Приложение N 8
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 04.02.2004 N 245

                                       Начальнику Управления ЖКХ г. Пензы

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                               Заявление

     Прошу  Вас  согласовать  и   зарегистрировать   установку   (замену)

намогильного(ых) сооружения(ий) _________________________________________

размером ____________ на _____________________________ кладбище на могиле

                             (название кладбища)

N _________, где захоронен мой (моя) ____________________________________

                                            (степень родства, ФИО)

Свидетельство о смерти серия ________________ N __________________ выдано

___________________________

"___" _____________ 20__ г.

Личная подпись ____________

                 +------------------------------------------------------+

                 |Регистрация установки (замены) намогильного сооружения|

                 |произведена:                                          |

                 |"___" ____________ 20___ г. N _____________           |

                 |__________________ ________________________           |

                 |    (подпись)        (Фамилия, инициалы)              |

                 +------------------------------------------------------+

".