Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Пензы
от 12.05.2023 N 616/3

"Приложение N 6
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 04.02.2004 N 245

Форма доверенности на организацию захоронения умершего

            Доверенность на организацию захоронения умершего

     ______________________________________________________________

              (место и дата выдачи доверенности прописью)

Я, граждан ______________________ _______________________________________

               (гражданство)           (Ф.И.О. доверителя полностью)

"___" ___________ ____ г. рождения, паспорт серии _________ N __________,

выдан ___________________________________________ "___" __________ ___г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

Являюсь покойному (Ф.И.О. полностью) ____________________________________

Зарегистрированному по адресу: __________________________________________

Настоящей доверенностью уполномочиваю граждан ___________________________

                                                    (гражданство)

_______________________________________ "___" _________ ____ г. рождения,

  (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

паспорт серии __________ N ____________, выдан "___" _____________ ____г.

зарегистрированного(ую) по адресу: _____________________________________,

на совершение следующих действий:

1. Представлять мои интересы в  Управлении  ЖКХ  г. Пензы",  связанные  с

организацией похорон.

2. Расписываться и совершать все действия, связанные с вышеперечисленными

поручениями.

Настоящая доверенность выдана сроком на _________________________________

Доверитель ______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью, подпись)

".