Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 15 мая 2023 г. N 20-36

"Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства Пензенской
области по предоставлению государственной
услуги "Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

Протокол приема экзаменов на право управления самоходными машинами

               от "___" ______________ ____ г. N _________

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля

  (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных

       машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)

Экзаменатор _____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

                                органа гостехнадзора)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) экзаменуемого	Число, месяц, год рождения	Категория самоходной машины	Образовательное учреждение	Результаты экзаменов
					Теоретический:						Практический:
					по эксплуатации:		по безопасной эксплуатации:		по Правилам дорожного движения:
					первично или повторно	сдал, не сдал	первично или повторно	сдал, не сдал	первично или повторно	сдал, не сдал	первично или повторно	сдал, не сдал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Экзаменатор __________________

                (подпись)

".