Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 15 мая 2023 г. N 20-36

"Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства Пензенской
области по предоставлению государственной
услуги "Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

(лицевая сторона заявления)

                        В _______________________________________________

                            (наименование органа исполнительной власти

                        _________________________________________________

                         субъекта Российской Федерации, уполномоченного

                        _________________________________________________

                         на осуществление регионального государственного

                        _________________________________________________

                            контроля (надзора) в области технического

                        _________________________________________________

                            состояния и эксплуатации самоходных машин

                                   и других видов техники)

                        от ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        Дата рождения __________, место рождения ________

                        _________________________________________________

                          (республика, край, область, автономный округ,

                                   район, населенный пункт)

                        проживающего ____________________________________

                                         (адрес регистрации по месту

                                            жительства (пребывания)

                        _________________________________________________

                            Паспорт (или иной документ, удостоверяющий

                                            личность)

                        _________________________________________________

                        серия _______ номер _______, выдан ______________

                                                            (когда, кем)

                        _________________________________________________

                              Заявление

     Прошу   выдать   (заменить)   удостоверение    тракториста-машиниста

(тракториста) (временное удостоверение на  право  управления  самоходными

машинами) (ненужное зачеркнуть) в связи с _______________________________

_________________________________________________________________________

                     (окончанием подготовки, срока

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   действия удостоверения, срока лишения, утратой, указываются сведения

     о серии, номере, дате выдачи и наименовании органа (организации),

                         выдавшей документ)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

__________________________________________ серия ________ номер _________

категории (квалификации) ___________________________ получал ____________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________ 20__ г.   ____________________

                               (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                                  гостехнадзора)

"___" _________ 20__ г.

(оборотная сторона)

                              Заключение

     (направить запрос, допустить   к   экзаменам   (экзамену),   выдать,

заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

(должность, подпись, фамилия государственного

инженера-инспектора гостехнадзора)

"___" ________ 20__ г.

     Заявителю выдано:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ________ номер _________ категории ____________________________

Указанные документы получил(а) "___" __________ 20__ г.   ___________

                                                           (подпись)

".