Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 12 мая 2023 г. N 266-п

Приложение
к Порядку
предоставления гражданам,
покинувшим место постоянного
проживания в городе Херсоне
и части Херсонской области
и прибывшим в экстренном
массовом порядке в Тюменскую
область на постоянное место
жительства, единовременной выплаты
на обзаведение имуществом

                                   В Департамент социального

                                   развития Тюменской области

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии))

                                   Контактный телефон: _________________,

                                   электронный адрес: __________________.

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении единовременной выплаты

     Прошу предоставить мне, представляемому мной гражданину ____________

____________________________________________________________________г.р.,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     единовременную    денежную    выплату    как  гражданину  Российской

Федерации,  покинувшему город Херсон и части Херсонской области, в рамках

реализации   мероприятий,  предусмотренных  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  21  октября  2022  года  N  1876 "О реализации

мероприятий    по  переселению  жителей  г. Херсона  и  части  Херсонской

области,    покинувших    место  постоянного  проживания  и  прибывших  в

экстренном    массовом    порядке  на  иные  территории",  постановлением

Правительства  Тюменской  области от 02.12.2022 N 900-п "О предоставлении

единовременных  выплат  на  обзаведение  имуществом, социальных выплат на

приобретение  жилых  помещений  на  основании  выдаваемых государственных

жилищных  сертификатов жителям города Херсона и части Херсонской области,

покинувшим    место  постоянного  проживания  и  прибывшим  в  экстренном

массовом порядке в Тюменскую область на постоянное место жительства".

     Документ, удостоверяющий личность:__________________________________

_________________________________________________________________________

                         (реквизиты документа)

     Адрес регистрации по месту жительства:______________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

      города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

       квартиры, на основании документа, удостоверяющего личность)

     Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

 на основании документа о регистрации по месту пребывания; заполняется

                     при наличии такой регистрации)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

   на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если

                     совпадает с адресом регистрации

                 по месту жительства, по месту пребывания)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем гражданина

     Сведения о представителе гражданина:________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с

                  документом, удостоверяющим личность)

     Контактный телефон: __________________________,

     электронный адрес: ___________________________.

     Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

                                            (реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту   жительства   (пребывания,  фактического

проживания): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

             района, города, иного населенного пункта, улицы,

                     номера дома, корпуса, квартиры)

-------------------------------------------------------------------------

     К заявлению прилагаются копии следующих документов:

     1)___________________________________________________________;

     2)___________________________________________________________;

     3)___________________________________________________________.

     Назначенную мне,   представляемому   мной  гражданину единовременную

денежную выплату прошу перечислить на счет: _____________________________

________________________________________________________________________,

                             (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     О принятом решении прошу уведомить: лично (по телефону,  электронной

почте_________________________________________________), через Управление

                     (нужное подчеркнуть)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

___ ____________ 20__ г.     ______________         _____________________

       (дата)                  (подпись)            (расшифровка подписи)

Подлинность подписи заявителя Подлинность подписи     Подлинность подписи

подтверждаю.                заявителя подтверждаю. заявителя подтверждаю.

______________________________________

(должность лица, принявшего заявление)