Приложение N 6. Форма извещения о случае перинатальной, младенческой, детской смерти заполняется в ИС "Демография" в течение 24 часов с момента смерти ребёнка в возрасте

Приложение N 6
к приказу министерства
здравоохранения
Красноярского края
от 29.03.2023 N 480-орг

                              Форма

      извещения о случае перинатальной, младенческой, детской

   смерти заполняется в ИС "Демография" в течение 24 часов с момента

                     смерти ребёнка в возрасте

     1. Извещение направлено:

_________________________________________________________________________

                (город, район, медицинская организация)

     2. Ф.И.О, должность передавшего сведения ___________________________

_________________________________________________________________________

     3. Время передачи извещения: число ____ месяц _____ год ____ час ___

     4. Ф.И.О. умершего (ей) ____________________________________________

     5. Пол: мужской - 1, женский - 2

     6. Дата рождения (мертворождения): число __ месяц __________________

год ____ час ________

     7. Дата смерти: число _____ месяц _________ год _______ час ________

     8. Место родоразрешения: ___________________________________________

                             (указать название медицинской организации)

     9. Смерть произошла: на месте происшествия  -  1,  в  машине  скорой

помощи - 2, в стационаре - 3, дома - 4, в образовательной   организации -

5, в другом месте - 6 ___________________________________________________

                       (если смерть в стационаре - указать название

                                медицинской организации)

     10. Дата госпитализации ребенка в медицинскую организацию

число __________ месяц ________________ год ______ час __________________

     11. Дата госпитализации женщины в медицинскую организацию

число __________ месяц ________________ год ______ час __________________

     12. Адрес постоянного жительства  умершего  (ей)  (мертворожденного)

ребенка: район _____________ город/село ________________ улица __________

дом _______ квартира _____

     13. Мать: ФИО ______________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес регистрации: _________________________________________________

     14. Наблюдалась в женской консультации: нет - 1; да - 2

_________________________________________________________________________

                 (город, район, медицинская организация)

с какого срока наблюдалась в женской консультации _______________________

     15. Заболевания  или  состояния  матери,  патологии   беременности и

родов, обусловившие

     причину перинатальной смерти:

     состояния матери не  связанные  с  беременностью  (экстрагенитальная

патология) - 1,

     осложнения беременности - 2:

     2.1 - существующая ранее  гипертензия,  осложняющая   беременность и

роды; 2.2. -  преэклампсия;  2.3.  эклампсия  в  родах  и  в послеродовом

периоде;

     осложнения со стороны плаценты, пуповины, оболочек - 3:

     3.1. - преждевременный разрыв плодных оболочек; 3.2. -  кровотечение

в связи с преждевременной отслойкой плаценты; 3.3. -  патология пуповины;

3.4. - предлежание плаценты;

     нарушения родовой деятельности - 4:

     4.1. - стремительные роды; 4.2. - слабость родовой деятельности;

     причина смерти не установлена - 5

     16. Заболевания или состояния ребенка (плода), обусловившие  причину

перинатальной

     смерти:

     родовая травма - 1;

     внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах - 2;