Приложение 1. Заявление о предоставлении бесплатного горячего питания

Приложение 1
к Порядку

                                     Начальнику управления образования

                                     администрации Кичменгско-Городецкого

                                     муниципального округа

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении бесплатного горячего питания

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество законного представителя

                         несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить бесплатное горячее  питание  моему (ей) сыну (дочери),

_________________________________________________________________________

             (указываются фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся (ейся) _____ класса _______ ________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование организации, осуществляющей

                     образовательную деятельность)

     Обязуюсь  в  течение  трех  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего    прекращение   предоставления  бесплатного  горячего  питания

(утраты  права  на  получение  бесплатного  горячего  питания)  письменно

сообщить об этом в управление образования.

"___ " ______________ 20___ г. ____________________

                               (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы _____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись ____________________