Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на устройство фейерверка
при проведении массового мероприятия"

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                    (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (для физических лиц: реквизиты документа,

                        удостоверяющего личность (серия, номер,

                        кем и когда выдан);

                        для юридических лиц: наименование организации,

                        организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                        _________________________________________________

                           Заявление

     Прошу  разрешить  проведение  __________________  20__ г. в период с

_____  час.  ____  мин.  до  ______  час. _____ мин. фейерверка в связи с

проведением (празднованием) ____________________________________________.

     Место проведения фейерверка: ______________________________________.

     Исполнитель фейерверка: ___________________________________________.

     Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка: ____________.

     Охрана  общественного  порядка,  пожарная  безопасность, медицинская

помощь  будут  обеспечены  самостоятельно  (либо с привлечением охранного

предприятия, пожарного подразделения, иных сил и средств) _______________

________________________________________________________________________.

     Ответственный  за  обеспечение  безопасности устройства фейерверка и

пожарной безопасности (адрес, телефон): _________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ выдачи результата предоставления услуги _____________________

     Дополнительно сообщаю:

Заявитель ___________________/___________________________________________

                       (подпись, расшифровка)

"____" ______________ 20 _____ г.

Заявление принял: ______________________/________________________________

                               (подпись, расшифровка)

"____" ______________ 20 _____ г.