Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 16 мая 2023 года N 200

"Приложение 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
государственной социальной помощи на
основании социального контракта
в Чукотском автономном округе"

Директору _________________________________

филиала Государственного казённого учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр

социального обслуживания населения"

гражданина______________________________________

_______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _________________________

_______________________________________________

контактный телефон: ______________________________

от себя лично, от имени своей семьи (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________

_________________________________________________

(сведения о документе, удостоверяющем

личность заявителя, (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

зарегистрированной (го) по адресу: __________________

_______________________________________________

фактически проживающей (го) по адресу:

___________________________________________

_____________________________________________________

Контактный телефон _______________________________

Сведения о представителе заявителя _________________

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя полностью)

_______________________________________________

(сведения о документе, удостоверяющем личность

представителя заявителя (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

_______________________________________________

(сведения о документе, подтверждающем полномочия

представителя заявителя (наименование, номер, кем и когда выдан)

Заявление
о назначении и выплате государственной социальной помощи

Прошу предоставить государственную социальную помощь для (на)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

на основании социального контракта.

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Дата рождения	Индивидуальный номер налогоплательщика (далее - ИНН)	Место жительства (и место пребывания)	Место работы
1
2
3
4

------------------------------

. ^*_{в пункте 1 указываются сведения о заявителе.}

------------------------------

Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (да/нет)___________________________________

Государственную социальную помощь, в том числе на основании социального контракта прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации_______________________________________

БИК кредитной организации_______________________________________________

ИНН кредитной организации_______________________________________________

КПП кредитной организации_______________________________________________

Номер счета заявителя___________________________________________________

Адрес получателя________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи с целью обследования материально-бытовых условий проживания семьи для составления соответствующего акта представителями филиала ГКУ "ЧОКЦСОН" не возражаю.

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за достоверность представленных сведений проинформирован(а) _________________________

(подпись заявителя)

Дата "__" ___________20 _____года Подпись заявителя______________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N ____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________ N ____________ выдан ______________________________

____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном казённом учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребёнка (детей)

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии пунктом 2.3 раздела 2 Положения о порядке назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта в Чукотском автономном округе, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 9 апреля 2021 года N 104.

Данные о представителе

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________ N _____________ выдан __________________________

_____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

_____________________________________________________________________,

______________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Согласие даётся мной для заключения социального контракта. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребёнка (детей), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными моего (моих) ребёнка (детей).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное казённое учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в праве продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Государственное казённое учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" функций, полномочий и обязанностей.

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 2.3 раздела 2 Положения о порядке назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта в Чукотском автономном округе, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 9 апреля 2021 года N 104, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с предоставлением регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

(дата)		(подпись)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

_______________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1.____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4._____________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _______________

Общее количество листов _______________________________________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ года

_____________________ _________________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)".