Приложение N 7. Заявление о постановке на учет в подсистеме "Доступность дошкольного образования" региональной информационной системы "Единая региональная информационная система образования Кировской области"

Приложение N 7
к Административному регламенту

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги на бумажном

                                носителе

Начальнику управления образования ____________________________________________ родителя (законного представителя) ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Документ, удостоверяющий личность: серия ___________________ N_________________ "_____" _______________________ ____________ г. (дата выдачи документа) ________________________________________________________________________________________ (кем выдан) Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________________ ____________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________________ ____________________________________________ Телефоны (домашний, мобильный, рабочий): ____________________________________________ Адрес электронной почты, телефон для направления информации ____________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          о постановке на учет в подсистеме "Доступность дошкольного

  образования" региональной информационной системы "Единая региональная

          информационная система образования Кировской области"

     Прошу внести  в  подсистему  "Доступность  дошкольного  образования"

региональной информационной системы "Единая  региональная  информационная

система образования Кировской области" моего ребенка

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

"____" _________________ ______ года.

     (дата рождения ребенка)

Свидетельство о рождении ребенка: серия _______________ N _______________

"___" __________________ _______ г.

    (дата выдачи документа)

_________________________________________________________________________

                                (кем выдано)

Муниципальные     образовательные      организации,        осуществляющие

образовательную деятельность по  образовательным  программам  дошкольного

образования (далее - ДОО) N _______ , N _______ или N _______.

     Согласие на предложение направления в иные ДОО в  случае  отсутствия

свободных мест в выбранных:  да  нет

     Имею право на внеочередное/первоочередное предоставление направления

в    ДОО,     так     как     отношусь     к     следующей     категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие инвалидности у ребенка, указанного в данном заявлении:   да

 нет

     Наличие  инвалидности  у родителя  (законного  представителя):   да

 нет

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество родителя-инвалида (законного

                        представителя-инвалида))

     Документ,  подтверждающий  установление  опеки  над    ребенком (при

наличии):

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и органа власти, выдавшего его)

"_____" ___________________ ________ года N _________________

     (дата регистрации документа)           (номер документа)

     Старший ребенок обучается в ДОО N _________ ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                         ребенка)

     Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ N ______________

     Язык обучения: _____________________________________________________

     Желаемая дата приема на обучение: "______" ______________ 20_____ г.

Направленность группы	Режим пребывания ребенка
группа общеразвивающей направленности	группа кратковременного пребывания группа полного дня
группа компенсирующей направленности группа комбинированной направленности группа оздоровительной направленности	группа полного дня

     Потребность  обучения  ребенка  по  адаптированной   образовательной

программе дошкольного образования:  да  нет

     Потребность обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии  с

индивидуальной программой реабилитации инвалида:  да  нет.

     О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

     по телефону: _______________________________________________________

     по почтовому адресу: _______________________________________________

     по адресу электронной почты_________________________________________

                                             (нужное вписать)

__________________/____________________________/ "____"________20___ года

      подпись           расшифровка подписи

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных, а также персональных  данных  моего  несовершеннолетнего  ребенка

(моих несовершеннолетних детей)  в  части  осуществления  сбора,  записи,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновление,  изменение),

использования персональных данных с целью, постановки ребенка (детей)  на

учет и направления его (их) в ДОО.

     Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  срока  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемого в соответствии с  законодательством  Российской

Федерации.

     Мне известно, что данное согласие может быть отозвано полностью  или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления.

     Мне известно, что данное согласие может быть отозвано полностью  или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления.

     Я ознакомлен (а) с тем, что в случае отзыва  согласия  на  обработку

персональных данных оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части  1  статьи

6, части 2  статьи  10  и  части  2  статьи  11  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________/___________________________/ "____"________20___ года

    подпись             расшифровка подписи