Приложение

Приложение
к приказу министерства социального
развития, опеки и попечительства
Иркутской области
от 15 мая 2023 г. N 53-59-мпр

"Приложение 3
к Порядку оказания адресной
материальной помощи

_________________________________________________________________________

         Наименование государственного учреждения Иркутской области,

         подведомственного министерству социального развития, опеки

                     и попечительства Иркутской области

_________________________________________________________________________

                        Расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

                    Ф.И.О. (при наличии) заявителя.

_________________________________________________________________________

                 Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                    удостоверяющего личность, кем выдан

_________________________________________________________________________

           Адрес места жительства заявителя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

               Ф.И.О. (при наличии) представителя заявителя

_________________________________________________________________________

        Реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

       полномочия представителя (при подаче заявления представителем)

                                 Заявление

Прошу назначить:

адресную материальную помощь в виде социального пособия в связи с утратой

(разрушением) в результате пожара жилого помещения и гибелью близкого(их)

родственника(ов) (далее - адресная материальная помощь)

_________________________________________________________________________

                           Государственная услуга

в соответствии с постановлением Правительства  Иркутской  области  от  23

сентября 2015 года N 483-пп "Об   отдельных  вопросах  оказания  адресной

материальной помощи на территории Иркутской области"

_________________________________________________________________________

                        Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

               Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п	Ф.И.О.(при наличии)	Степень родства

Сведения о погибших членах семьи заявителя:

N п/п	Ф.И.О.(при наличии)	Степень родства

    Все члены семьи согласны на назначение адресной материальной помощи 1:

1) ______________________________________  _____________________________;

    (фамилия, имя, отчество (при наличии))             Подпись

2) ______________________________________  _____________________________.

    (фамилия, имя, отчество (при наличии))             Подпись

     Прошу перечислять денежные средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                      Ф.И.О.(при наличии) получателя

                 Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

     Я   ознакомился(ась)   с   обстоятельствами,   влекущими   изменение

(прекращение)   предоставления   государственной   услуги   и    обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (предоставление,   доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при наличии), дата  рождения,  адрес  места   жительства и

места  пребывания,  сведения  о  составе  семьи,  сведения  о   правах на

имеющиеся объекты недвижимости, данные  паспорта  (или  иного  документа,

удостоверяющего личность), и иные  персональные  данные,   содержащиеся в

документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка персональных  данных  осуществляется  в  целях  назначения

адресной материальной помощи.

     Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели

обработки персональных данных.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления,

___________________

     1 В случае, если от имени семьи за назначением адресной материальной

помощи обратился гражданин, указанный в абзаце втором  пункта  7  Порядка

оказания   адресной   материальной   помощи,   установленного    приказом

министерства  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области от 8 февраля 2016 года  N 19-мпр,  адресная  материальная  помощь

назначается гражданину с письменного согласия остальных членов семьи.

     Согласие с заявлением за несовершеннолетних и  (или)  недееспособных

членов семьи подписывают их законные  представители.  в  том    числе и в

случае ставших мне известными фактов нарушения моих  прав  при  обработке

персональных данных. В случае получения моего  письменного  заявления  об

отзыве настоящего согласия  на  обработку  персональных  данных  Оператор

вправе продолжить обработку персональных данных без  моего  согласия  при

наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального

закона N 152-ФЗ.

_________________________________________________________________________

             заявитель указывает способ уведомления - лично либо

                            почтовым отправлением

Дата _________________                                ___________________

                                                      Подпись гражданина

                 Расписка-уведомление N ____________________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов

Дата _________________ г.                      __________________________

                                              Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                 Расписка-уведомление N ____________________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов

Дата _________________ г.                  ______________________________

                                           Подпись ответственного лица ".