Приложение 3. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение 3
к Регламенту

                                      (форма заявления об исправлении

                                      допущенных опечаток и (или) ошибок)

N	В Департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска
1.	Заявитель		фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения)	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		Физическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в______________________________ _______________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес при личном обращении в МФЦ
2.		Подпись заявителя (представителя заявителя)		Дата:
				"__"_____________ ____г.
		(подпись) (Инициалы, фамилия)
3.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:		Дата: "__"_____________ ____г.
		(подпись) (Инициалы, фамилия)