Приложение N 1. Заявление пользователя недр на внесение изменений в лицензию на пользование участком недр местного значения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  Министру охраны окружающей

                                  среды Кировской области

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии).

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              пользователя недр на внесение изменений в лицензию

                на пользование участком недр местного значения

От ______________________________________________________________________

                (полное официальное наименование заявителя,

                         организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

                или фамилия, имя, отчество (при наличии)

Сведения о руководителе: ________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ________________________ ИНН ______________________________

юридический адрес (почтовый адрес): _____________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс): _____________________ e-mail: ___________________________

                                                     (при наличии)

Прошу внести изменения в лицензию на пользование участком недр   местного

значения ________________________________________________________________

               (серия, номер, вид, дата государственной регистрации

_________________________________________________________________________

           наименование участка недр, целевое назначение работ,

_________________________________________________________________________

              срок пользования недрами, описание предложений

                      с указанием разделов лицензии,

_________________________________________________________________________

                      в которые вносятся изменения)

Основание внесения изменений в лицензию в соответствии со    статьей 12.1

Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах: ___________

_________________________________________________________________________

Реквизиты     решения    об       изменении границ участка недр (в случае

представления заявления по основанию, предусмотренному пунктом  3 части 5

статьи 12.1 Закона    Российской      Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О

недрах") ________________________________________________________________

Реквизиты платежного поручения __________________________________________

К заявлению прилагаются документы согласно описи на ____ л.

Руководитель _____________________ _____________ ________________________

                  (должность)         (подпись)       (расшифровка)

М.П.

"___" _______________ 20___ г.