Приложение N 1. Заявление об оформлении (переоформлении) документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода на участке недр местного значения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                         Министру охраны окружающей среды

                                         Кировской области

                                         ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  об оформлении (переоформлении) документов,

               удостоверяющих уточненные границы горного отвода

                      на участке недр местного значения

От ______________________________________________________________________

               (полное официальное наименование заявителя,

                        организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя (при наличии))

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________ ИНН ___________________________

Паспорт (для индивидуального предпринимателя) ___________________________

Юридический адрес (почтовый адрес): _____________________________________

Телефон (факс): ___________________, e-mail: ____________________________

Прошу оформить документы, удостоверяющие уточненные     границы   горного

отвода, для разработки __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид полезного ископаемого, наименование и местонахождение участка недр)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае переоформления документов, уточняющих уточненные

        границы горного отвода на участке недр местного значения)

Разработчик горноотводной документации __________________________________

                                        (полное официальное наименование

                                                 разработчика,

_________________________________________________________________________

                           ОГРН (ОГРНИП), ИНН,

_________________________________________________________________________

       данные о лицензии на производство маркшейдерских работ,

_________________________________________________________________________

          предоставленной разработчику горноотводной документации

_________________________________________________________________________

            (серия, номер, вид лицензии, дата регистрации))

К заявлению прилагаются документы согласно приложениям на ____________ л.

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (документы и материалы, предусмотренные пунктом 2.6.2 настоящего

                      Административного регламента)

_________________________   _________________   __________________________

       (должность)               (подпись)            (расшифровка)

"___" _______________ 20___ г.

                               М.П.

                           (при наличии)