Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к постановлению администрации
города
от 15.05.2023 N 2923

Приложение N 4
к Положению

Директору департамента культуры

администрации города Нижнего Новгорода

С.В. Гуляевой

от ______________________________________,
зарегистрированного по адресу _____________
_________________________________________
тел. _____________________________________
паспорт N ______________________________,
выдан __________________________________
СНИЛС __________________________________

ИНН ____________________________________

Заявление

На основании постановления администрации города Нижнего Новгорода N _________ от _____________________ "О награждении премией города Нижнего Новгорода лауреатов премии города Нижнего Новгорода в 2023 году" прошу перечислить мне премию за вычетом НДФЛ на лицевой счёт:

(указать полные реквизиты счёта, с наименование банка, его КПП и ИНН)

Дата	ФИО/подпись/расшифровка