Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде денежной выплаты на внутридомовую газификацию жилого помещения

Приложение 1
к решению Думы
городского округа
город Мантурово
от 2 мая 2023 года N 436

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "решению" имеется в виду "Порядку"

                                        В администрацию городского округа

                                                          город Мантурово

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                                Заявление

             о предоставлении меры социальной поддержки

              в виде денежной выплаты на внутридомовую

                      газификацию жилого помещения

    Прошу предоставить мне меру социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты в размере фактических расходов в сумме ____________ руб.

на внутридомовую газификацию жилого помещения, расположенного по  адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

находящегося в моей собственности (либо собственности ___________________

_________________________________________________ указывается член семьи)

как работнику (бывшему работнику) _______________________________________

                                      (наименование предприятия).

     Документ, удостоверяющий личность (серия, номер,   кем  выдан,  дата

выдачи):_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень предоставляемых мною документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

    Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию): ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная   организация,   номер

счета)

     Сведения о лицах, совместно проживающих с заявителем:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации

      Несу ответственность  за  достоверность  и  полноту  указанных мною

сведений, предупрежден(а) о том, что  указанные   сведения   могут   быть

проверены.

Ф.И.О. _______________________________ Подпись ________________

     Уведомление о предоставлении (отказе   в   предоставлении)  денежной

выплаты на  внутридомовую газификацию жилого помещения прошу  выслать  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	Фамилия, имя, отчество законного представителя
	Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):
	Адрес места жительства:
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица):

    Дата ________________   Подпись ________________

      Я проинформирован(а), что при представлении мною неверных  сведений

для назначения выплаты, я буду обязан(а) возместить незаконно  полученные

денежные суммы.

     Дата ________________    Подпись ________________

     Даю согласие на обработку  содержащихся   в   настоящем    заявлении

персональных данных,  то   есть   их   сбор,   хранение,   использование,

распространение  (в том числе передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных членов семьи _________ (шт.)

прилагаю.

___________ ______________________________________ ______________________

  (дата)           (Фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20 __ г.

Подпись специалиста ____________________________