Приложение 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на право вырубки зеленых насаждений на территории
муниципального образования "Город Обнинск"

                                   Заместителю главы Администрации города

                                Обнинска по вопросам городского хозяйства

                                _________________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                ________________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                зарегистрированного по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Согласие                                 

                субъекта на обработку персональных данных                

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия _______ N _________

выдан "__" _________ _____ г. ___________________________________________

                                                 (кем выдан)

________________________________________________________________________,

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных   данных"   выражаю  согласие  на  обработку  представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передача   (распространение,

представление, доступ).

Я  согласен (а) с тем, что персональные данные будут ограниченно доступны

руководителям    и    специалистам    управления   городского   хозяйства

Администрации   города   Обнинска   исключительно   в   целях   обработки

персональных  данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

Я  информирован  (а)  о  том, что настоящее заявление действует в течение

установленного  срока  хранения  моих  персональных  данных  и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 20__ г. _________________   ___________________________

         дата                   подпись                   Ф.И.О.