Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Норильска
от 15.05.2023 г. N 176

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оказанию единовременной
материальной помощи,
утвержденному постановлением
Администрации города
Норильска от 13.07.2015 N 363

                                  Главе города Норильска

                                  от ____________________________________

                                  Адрес проживания: _____________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Место работы: _________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Тел. __________________________________

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

       (указывается полностью фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу оказать единовременную материальную помощь по приглашению

_________________________________________________________________________

                    (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

     С Порядком оказания единовременной материальной помощи

_____________________________ ___________________________________________

      (ознакомлен, не ознакомлен) (подпись, фамилия, инициалы)

     Ознакомлен(а) с условием принятия на себя обязательств по выполнению

в учреждении трудовой функции в течение 5 лет (в срок исполнения трудовой

функции  в  течение  5  лет  со  дня  заключения  трудового   договора не

включаются   периоды   неисполнения    работником       трудовой функции,

предусмотренные  статьями  255  и  256   Трудового   кодекса   Российской

Федерации)

_____________________________ ___________________________________________

       (ознакомлен, не ознакомлен) (подпись, фамилия, инициалы)

     Обязуюсь в добровольном порядке в течение 30 календарных дней со дня

расторжения трудового договора с  учреждением  и  полном  объеме  вернуть

единовременную  материальную  помощь,  предоставленную  мне,  в  случаях,

указанных в пункте 3.1 Порядка_________________ _________________________

_________________________________________________________________________

            (согласен, не согласен) (подпись, фамилия, инициалы)

     К заявлению предоставляю следующие документы:

     - паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

     - копию приглашения на работу (заверенная работодателем);

     - копию приказа о приеме на работу (заверенная работодателем);

     -  документ,  подтверждающий  присвоение  ученой  степени  кандидата

(доктора)  наук,  выданного  на  территории  Российской    Федерации (при

наличии);

     -  документ,  подтверждающий  присвоение  ученой  степени  кандидата

(доктора) наук, выданного на территории иностранного государства,  и  его

нотариально удостоверенный перевод на русский язык (при наличии);

     - документ, содержащий сведения о реквизитах  кредитной  организации

(в том числе о реквизитах  лицевого  счета  заявителя)  для  перечисления

средств на лицевой  счет  заявителя,  открытый  в  кредитной  организации

Российской Федерации на имя заявителя (в случае выбора заявителем данного

способа перечисления единовременной материальной помощи);

     - страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования  или

документ,   подтверждающий   регистрацию   в   системе    индивидуального

(персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа;

     - свидетельство о постановке физического лица на  учет  в  налоговом

органе по месту жительства на территории Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ _______________________________________________________

      (дата) (подпись, фамилия, инициалы (отчество - при наличии))

Принял специалист Управления по персоналу Администрации города Норильска

_____________________________ __________ ________________________________

 (дата и номер регистрации заявления) (подпись) (расшифровка подписи)