Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Порядку
согласования создания мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов
на территории Калининского муниципального района
Тверской области

                                    В администрацию

                                    Калининского муниципального района

                                    Тверской области

                                    от

                                    ________________________________

                                    (наименование юридического лица,

                                    физического лица, Индивидуального

                                    предпринимателя)

                                    Контактные данные:

                                    __________________________________

                                Заявка

      о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

                           коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

     1.1. Адрес: ________________________________________________________

     1.2. Географические координаты: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     1.3. Кадастровый номер земельного участка: _________________________

_________________________________________________________________________

     2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

ТКО:

     2.1. покрытие: _____________________________________________________

     2.2. площадь: ______________________________________________________

     2.3. количество контейнеров и бункеров с указанием их объема: ______

_________________________________________________________________________

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

     3.1. для ЮЛ:

     - полное наименование: _____________________________________________

     - ОГРН/ИНН: _______________________________________________________

     - адрес: ___________________________________________________________

     3.2. для ИП:

     - Ф.И.О.: __________________________________________________________

     - ОГРНИП/ИНН: ______________________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

     3.3. для ФЛ:

     - Ф.И.О.: __________________________________________________________

     - серия,  номер   и   дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

_________________________________________________________________________

     - контактные данные: _______________________________________________

     4. Данные об  источниках  образования  ТКО,  которые   планируются к

складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

     4.1.  сведения  об  одном  или  нескольких   объектах   капитального

строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении

деятельности на которых у физических и юридических  лиц  образуются  ТКО,

складированные в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата заявления: _____________________________

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1.   копии   документов,   удостоверяющих   личность     заявителя и

представителя  заявителя,   и   документа,   подтверждающего   полномочия

представителя заявителя, в случае если заявление подается  представителем

заявителя;

     2. схема границ предполагаемых  к  использованию  земель  или  части

земельного  участка  на  кадастровом  плане  территории  на    бумажном и

электронном носителях, выполненная в масштабе 1:2000.

     Заявитель:

     "___" ___________ 20___ года

     _________________/________________/

          (подпись)          (ФИО)