Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

Форма

З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

                                              "____" _______ 20__ г.

____________________________________________________________________

 Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки

 городского округа  рабочего поселка Кольцово Новосибирской области

На основании статьи 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства.

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения об объекте

2.1	Кадастровый номер земельного участка или объекта капитального строительства:
2.2	Адрес (местоположение) объекта:

3. Условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства: __________________________________.

4. Описание характеристик существующих и намечаемых построек (общая площадь, этажность, открытые пространства, существующие и планируемые места парковки автомобилей и т.д.):

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

5. Обоснование того, что реализацией данных предложений не будет оказано негативное воздействие на окружающую среду в объемах, превышающих допустимые пределы, определенные техническими регламентами: _____________________________________________________.

Приложение:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________.

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ___________________.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган либо в филиал государственного автономного учреждения Новосибирской области "Многофункциональный центр организации предоставления государственных и муниципальных услуг Новосибирской области" рабочего поселка Кольцово
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________ __________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

__________________ _________________________________________________

      (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии))