Приложение N 9. Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение N 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 16.05.2023 N 1064-п

   Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для

   пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в

                       амбулаторных условиях

ФИО: ____________________________________________________________________

Дата рождения: __________________

Возраст: ________________________________________________________________

Диагноз: код по МКБ-10: _______________________ Длительность заболевания:

_________________________________________________________________________

Тип СД: ___________________________

Название структурированных программ:

Название структурированной программы	Название занятия	Длительность занятия

Анализ индивидуальных показателей гликемии: да / нет

Соответствие показателей гликемии индивидуальным целям лечения: да / нет

Сахароснижающее лечение в настоящее время:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да / нет

Изменения в сахароснижающем лечении:

_________________________________________________________________________

Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть):

Продолжить обучение в рамках данной программы.

Следующее занятие (дата) ...............

Пациент    закончил  обучение  по    данной     программе.  Рекомендовано

повторное терапевтическое обучение не позднее, чем через 3 года

С рекомендациями согласен/согласна ФИО пациента(-ки): _________________ Подпись: .................................................... Дата ...........................................................

ФИО и должность специалиста, проводившего занятие: ______________ _______________________________________ Подпись: .............................................................. Дата