Приложение N 2. Положение об организации оказания медицинской помощи взрослым больным сахарным диабетом на территории Свердловской области

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 16.05.2023 N 1064-п

Положение
об организации оказания медицинской помощи взрослым больным сахарным диабетом на территории Свердловской области

1. Настоящее Положение регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом в медицинских организациях Свердловской области.

2. Медицинская помощь больным сахарным диабетом оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю "эндокринология", утвержденным Приказом М3 РФ от 13.03.2023 N 104н, стандартами оказания медицинской помощи, утвержденных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.10.2020 N 1053-п "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым с сахарным диабетом 1 типа" и от 01.10.2020 N 1054-п "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым с сахарным диабетом 2 типа", клиническими рекомендациями, действующими на территории Российской Федерации, настоящим приказом, а также с учетом актуальной версии Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, разработанных специалистами ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Минздрава России, ОО "Российская ассоциация эндокринологов".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущены опечатки. Имеется в виду "приказы от 01.10.2020 N 1053н и от 01.10.2020 N 1054н"

3. Маршрутизация пациентов с сахарным диабетом на консультативные приемы врача - эндокринолога, госпитализацию в круглосуточный стационар осуществляется в медицинские организации, указанные в приложении N 1 к настоящему приказу.

4. Медицинская помощь взрослым больным сахарным диабетом (далее - медицинская помощь) оказывается в виде:

1) скорой медицинской помощи;

2) первичной медико-санитарной помощи;

3) первичной специализированной медико-санитарной помощи;

4) специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи.

5. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

2) в дневном стационаре (в условиях медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

3) в круглосуточном стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

6. Первичная медико-санитарная помощь больным сахарным диабетом оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или фельдшером в амбулаторных условиях и включает в себя:

1) диагностику с целью выявления сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (преддиабета), в соответствии с диагностическими критериями (приложение N 1 к настоящему положению);

2) проведение скрининга на сахарный диабет в группах риска, указанных в приложении N 2 к настоящему положению;

3) рекомендации пациенту мероприятий по изменению образа жизни;

4) назначение при отсутствии противопоказаний терапии первой линии (метформин в качестве препарата первой линии при впервые выявленном сахарном диабете с избыточным весом, при условии отсутствия противопоказаний, назначается терапевтом, врачом общей практики наряду с рекомендациями по изменению образа жизни). Другие сахароснижающие препараты назначаются врачом - эндокринологом индивидуально. Дозы сахароснижающих препаратов в динамике могут корректироваться как эндокринологом, так и терапевтом, врачом общей практики для достижения целевых уровней компенсации углеводного обмена. Целевые уровни компенсации углеводного обмена определяются врачом - эндокринологом.

5) диспансерное наблюдение больных с преддиабетом, сахарным диабетом без инсулинопотребности с обязательным занесением следующих данных в медицинскую карту пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

диспансерный прием (осмотр) - 1 раз в 3 месяца - включает динамику жалоб и анамнеза, физикальное обследование, в том числе в каждом осмотре указываются данные самоконтроля гликемии или их отсутствие, динамика веса пациента, индекс массы тела, осмотр мест инъекций инсулина, производится измерение артериального давления и визуальный осмотр нижних конечностей для исключения наличия язвенных поражений;

пальпаторная оценка пульсации артерий стоп (аа. dorsalis pedis, аа. tibialis posterior) - не реже 1 раза в год;

назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований:

гликированный гемоглобин - 1 раз в 3 месяца в до достижения целевых показателей, далее - при необходимости, но не реже 1 раза в год;

общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (ACT, АЛТ, билирубин, общий холестерин и липидный спектр, общий белок, мочевина, креатинин, СКФ) - не реже 1 раза в год;

альбуминурия или суточная протеинурия - не реже 1 раза в год;

электрокардиография, флюорография или рентгенография органов грудной клетки - не реже 1 раза в год;

осмотр глазного дна офтальмологом (с расширением зрачка) - не реже 1 раза в год.

6) направление пациентов для оказания первичной специализированной медицинской помощи к врачу-эндокринологу (в соответствии с приложением N 1 к настоящему приказу), в том числе на первичную консультацию, а также при наличии следующих медицинских показаний:

впервые выявленный сахарный диабет;

отсутствие целевых уровней компенсации углеводного обмена в течение 6 месяцев на текущей комбинации сахароснижающих препаратов (по данным самоконтроля гликемии и/или по гликированному гемоглобину);

нестандартное течение болезни, появление противопоказаний к текущей сахароснижающей терапии, беременность, появление новых симптомов (признаков прогрессирования осложнений сахарного диабета или признаков других эндокринных заболеваний);

7) направление на консультацию врача-эндокринолога с оформлением выписки из медицинской карты больного, получающего помощь в амбулаторных условиях с указанием клинического диагноза и цели консультации, данных лабораторных и инструментальных исследований;

8) направление пациентов на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

7. Первичная специализированная медицинская помощь больным сахарным диабетом оказывается в кабинетах врача-эндокринолога, осуществляющих свою деятельность в соответствии Правилами организации деятельности кабинета врача-эндокринолога, утвержденными приказом М3 РФ от 13.03.2023 N 104н и включает:

1) консультативную помощь больным сахарным диабетом по направлению от врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врачей других специальностей, фельдшера медицинских организаций;

2) диспансерное наблюдение пациентов с инсулинопотребностью - больных сахарным диабетом 1 типа от момента выявления заболевания пожизненно, больных другими типами сахарного диабета с инсулинопотребностью (в случае постоянной или временной инсулинотерапии) с обязательным занесением следующих данных в медицинскую карту пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

прием (осмотр) - 1 раз в 3 месяца - включает динамику жалоб и анамнеза, физикальное обследование, в том числе в каждом осмотре указываются данные самоконтроля гликемии или их отсутствие, динамика веса пациента, индекс массы тела, осмотр мест инъекций инсулина, производится измерение артериального давления и визуальный осмотр нижних конечностей для исключения наличия язвенных поражений;

осмотр мест инъекций инсулина - не реже 1 раза в 6 месяцев; пальпаторная оценка пульсации артерий стоп (аа. dorsalis pedis, аа. tibialis posterior) - не реже 1 раза в год;

назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований: гликированный гемоглобин - 1 раз в 3 месяца до достижения целевых показателей, далее - при необходимости, но не реже 2 раз в год;

общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (ACT, АЛТ, билирубин, общий холестерин и липидный спектр, общий белок, мочевина, креатинин, СКФ) - не реже 1 раза в год;

альбуминурия или суточная протеинурия - не реже 1 раза в год;

электрокардиография, флюорография или рентгенография органов грудной клетки - не реже 1 раза в год;

осмотр глазного дна офтальмологом (с расширением зрачка) - не реже 1 раза в год.

При декомпенсации, беременности, появлении или прогрессировании хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте приемов (осмотров), частоте и объеме обследований решается индивидуально;

3) проведение специализированных Школ для больных сахарным диабетом с инсулинопотребностью в режиме группового обучения или индивидуальных занятий (в том числе обучение среднего медицинского персонала по проведению отдельных занятий) в соответствии с приложением N 6 к настоящему приказу;

4) направление пациентов на госпитализацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

8. Оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара осуществляется при условии наличия у пациента возможности самоконтроля гликемии и отсутствия выраженной декомпенсации (кетоза) с целью:

подбора сахароснижающей терапии;

планового обследования и проведения консервативного лечения осложнений сахарного диабета (в том числе перед направлением на медико-социальную экспертизу);

обследования перед планированием беременности

9. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным, требующим срочного медицинского вмешательства, находящимся вне медицинской организации, оказывается общепрофильными (врачебными и фельдшерскими) выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи. Бригада скорой медицинской помощи или бригада ГАУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф" доставляет больных в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "эндокринология" и "анестезиология и реанимация".

10. Специализированная медицинская помощь по профилю "эндокринология" в условиях круглосуточного стационара осуществляется в эндокринологических отделениях, указанных в приложении N 1 к настоящему приказу, осуществляющих свою деятельность в соответствии с Правилами организации деятельности отделения эндокринологии, утвержденными приказом М3 РФ от 13.03.2023 N 104н, или в терапевтических отделениях при наличии лицензированных эндокринологических коек, где лечение проводится врачом-эндокринологом. Показанием для консультации эндокринолога в условиях круглосуточного стационара является: уровень гликемии 10,0 ммоль/л и выше в венозной крови, изменение статуса питания у пациента, получающего сахароснижающую терапию, а также при однократном выявлении гликемии ниже 3,3 ммоль/л, неоднократном выявлении у пациентов, получающих сахароснижающую терапию, уровня гликемии ниже 3,9 ммоль/л, перенесенном эпизоде гипогликемии с клиническими проявлениями. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи при гипергликемических состояниях в условиях приемных отделений вне зависимости от профиля (наличия лицензии для оказания медицинской помощи по профилю "эндокринология") в соответствии с приложением N 3 к настоящему приказу.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение N 2 к настоящему приказу

11. При наличии показаний, указанных в приложении N 5 к настоящему приказу больные сахарным диабетом из медицинских организаций Свердловской области (за исключением муниципального образования "город Екатеринбург") направляются на консультацию врача-эндокринолога, в том числе с применением телемедицинских технологий, в консультативно - диагностическое отделение государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Свердловская областная клиническая больница N 1" (далее - ГАУЗ СО "СОКБ N 1"), по результатам консультации и наличии медицинских показаний осуществляется госпитализация в эндокринологическое отделение ГАУЗ СО "СОКБ N 1".

12. При наличии показаний, указанных в приложении N 5 к настоящему приказу больные сахарным диабетом из медицинских организаций, расположенных на территории муниципального образования город Екатеринбург, направляются на консультацию врача-эндокринолога, в том числе с применением телемедицинских технологий, в консультативно - диагностическое отделение государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Городская клиническая больница N 40 город Екатеринбург" (далее - ГАУЗ СО "ГКБ N 40"), по результатам консультации и наличии медицинских показаний осуществляется госпитализация в эндокринологические отделения ГАУЗ СО "ГКБ N 40".

13. Врачи-эндокринологи, а также врачи-терапевты участковые и врачи общей практики (семейные врачи), фельдшера передают данные о больных сахарным диабетом из своей диспансерной группы ответственным лицам своей медицинской организации для введения в государственный Регистр сахарного диабета в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.04.2015 N 559-п "Об организации работы по совершенствованию ведения регионального сегмента государственного Регистра больных сахарным диабетом на территории Свердловской области".

14. В случае планирования беременности или наступившей беременности пациентки с сахарным диабетом 1 или 2 типа в сроке до 22 недель направляются врачом-терапевтом к врачу-эндокринологу в медицинскую организацию по месту прикрепления (при наличии) или на специализированный консультативный прием врача - эндокринолога межмуниципального медицинского центра (далее - ММЦ) в том числе по показаниям в соответствии с приложение N 5 с настоящему Приказу: проживающие на территории Свердловской области (за исключением муниципального образования "город Екатеринбург") - в ГАУЗ СО "СОКЕ N 1", проживающие на территории муниципального образования "город Екатеринбург" - в ГАУЗ СО "ГКБ N 40".

Дальнейшее диспансерное наблюдение беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа проводится врачами - эндокринологами в медицинской организации по месту прикрепления или ММЦ. Приемы беременной с сахарным диабетом осуществляются не позднее 3 рабочих дней после обращения.

Пациентки с сахарным диабетом 1 или 2 типа на фоне беременности в сроке более 22 недель подлежат амбулаторному консультированию врачом эндокринологом в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.12.2020 N 2496-п "О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области".

Плановая госпитализация в специализированные эндокринологические отделения показана всем беременным с сахарным диабетом 1 типа и сахарным диабетом 2 типа на инсулине - дважды за период беременности до 22 недель: в сроке 8-10 недель и в сроке 19 - 20 недель. Плановая госпитализация в специализированные эндокринологические отделения производится при отсутствии акушерских противопоказаний. При наличии акушерских противопоказаний пациентки госпитализируются в отделения патологии беременности, где консультируются врачом - эндокринологом.

В сроке беременности более 22 недель в случае выраженной декомпенсации углеводного обмена с угрозой развития неотложного состояния, в неотложном порядке с привлечением специалистов ГАУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф", госпитализируются в эндокринологическое отделение ГАУЗ СО "ГКБ N 40".

В случае инициации инсулинотерапии, в том числе случае при изменении диагноза "гестационный сахарный диабет" на "манифестный сахарный диабет" (по лабораторным данным в соответствии с критериями диагностики) врач-эндокринолог осуществляет амбулаторное диспансерное наблюдение и обучение пациентки всю беременность с передачей данных ответственному лицу своей медицинской организации для введения в Регистр сахарного диабета, а после завершения беременности - с обязательной повторной диагностикой степени нарушения углеводного обмена через 6-12 недель и коррекцией данных Регистра.

15. Для лечения хронических осложнений сахарного диабета пациенты направляются врачами-терапевтами участковыми, врачами-эндокринологами к профильным специалистам.

1) при синдроме диабетической стопы пациенты наблюдаются в кабинетах диабетической стопы по месту жительства, а при их отсутствии - у хирурга и эндокринолога по месту жительства.

По показаниям (наличие язвенного дефекта на стопе, подозрение на диабетическую остеоартропатию, стопа Шарко, хирургия стопы в анамнезе, в том числе сразу после выписки из хирургического стационара) врачи-эндокринологи и хирурги направляют больных на плановую консультацию эндокринолога-подолога в кабинет диабетической стопы ГАУЗ СО "СОКБ N 1", осуществляющего свою деятельность в соответствии Правилами организации деятельности кабинета "Диабетической стопы", утвержденными Приказом М3 РФ от 13.03.2023 N 104н, с целью проведения диагностики и определения тактики ведения (вид, объем и этапность хирургического лечения или консервативное ведение), а также с целью коррекции лечения на амбулаторном этапе. При процессах, требующих экстренного вмешательства (флегмона, влажная гангрена, абсцесс, гнойный артрит при отсутствии оттока гноя), консультация в Кабинете диабетической стопы ГАУЗ СО "СОКБ N 1" проводится в плановом порядке только после хирургической санации в стационаре по месту прикрепления пациента.

2) при диабетической ретинопатии лечение пациентов осуществляется совместно с офтальмологом (в медицинской организации по месту прикрепления пациента или в ММЦ), который определяет показания для направления больных на консультацию и лечение в кабинет офтальмолога ГАУЗ СО "СОКБ N 1", в АО МНТК "Микрохирургия глаза" или в ГАУЗ СО "Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн".

Цель направления - проведение диагностики и определение показаний к хирургическим методам лечения (лазерфотокоагуляция, оперативное лечение с введением ингибиторов ангиогенеза и другие методы).

3) при диабетической нефропатии с признаками транзиторного или стойкого ухудшения (с появлением протеинурии и/или почечной недостаточности) врачи-терапевты участковые, врачи общей практики и врачи-эндокринологи, осуществляющие диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом, направляют пациентов на консультацию нефролога, далее осуществляют диспансерное наблюдение совместно с нефрологом.

16. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) по профилю "эндокринология" пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2019 N 824н "Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.05.2015 N 619-п "О порядке направления пациентов, проживающих на территории Свердловской области, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи".