Приложение N 2. Форма заявления физического лица о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                           Главе Одесского муниципального

                                           района Омской области

                                           Журавлёву Е.Ю.

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             физического лица о предварительном согласовании

                   предоставления земельного участка

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставления

земельного участка.

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя:

_________________________________________________________________________

     2.  Фамилия,  имя,  отчество (при наличии) представителя физического

лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя):

_________________________________________________________________________

     3.  Наименование  и  реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление:

_________________________________________________________________________

     4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________,

когда выдан ________________, кем выдан ________________________________.

     5.  Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания) с указанием

почтового    индекса,    а  также  адрес  фактического  места  жительства

заявителя, адрес электронной почты (при наличии такового):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________

     7. Контактные телефоны: ____________________________________________

     8. Кадастровый номер земельного участка ____________________________

     (заполняется,  если  границы земельного участка подлежат уточнению в

соответствии    с  Федеральным  законом  "О  государственной  регистрации

недвижимости")

     9.  Кадастровый  номер  земельного  участка  или  кадастровые номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,    схемой   расположения  границ  земельного  участка  или  с

проектной  документацией  о  местоположении,  границах, площади и об иных

количественных  и  качественных характеристиках предусмотрено образование

испрашиваемого земельного участка:

_________________________________________________________________________

   (заполняется,  если  сведения  о  таких земельных участках внесены в

                   государственный кадастр недвижимости)

     10. Цель использования земельного участка: ________________________.

     11.  Вид  права,  на  котором  заявитель желает приобрести земельный

участок: _______________________________________________________________.

     12.  Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов: ________________________________________________________________.

     (из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3, статьей 39.5,

            пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2 статьи 39.10

              Земельного кодекса Российской Федерации оснований)

     13. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

Российской Федерации оснований)

_________________________________________________________________________

   (заполняется,  если  образование  земельного  участка  предусмотрено

                    проектом межевания территории)

     14. Реквизиты решения об изъятии земельного участка

_________________________________________________________________________

  (заполняется,    если    земельный  участок  предоставляется  взамен

          земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд)

     15.  Реквизиты  решения  об  утверждении  документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории

_________________________________________________________________________

  (заполняется,  если земельный участок предоставляется для размещения

    объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом)

     Сообщение  заявителя  (заявителей)  о  перечне  зданий,  сооружений,

расположенных на испрашиваемом земельном участке (при их наличии):

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник(-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера
1.
2.

     В  отношении  земельного  участка,  который  предстоит  образовать в

соответствии  со схемой расположения земельного участка, я даю согласие /

не  даю согласие (нужное подчеркнуть) на утверждение иного варианта схемы

расположения земельного участка.

_____________________________ ___________________________________________

     (подпись заявителя/           (ФИО заявителя / его представителя)

      его представителя)