Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Псковской области от 15 мая 2023 г. N 423 "Об утверждении формы документа о рождении и порядка его выдачи" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Учетная форма N 103/у "Медицинское свидетельство о рождении"
Приложение N 1. Учетная форма N 103/у "Медицинское свидетельство о рождении"
Приложение N 1
к приказу
Комитета по здравоохранению Псковской области
"Об утверждении формы документа о рождении
и порядка его выдачи"
от 15 мая 2023 г. N 423
|
Наименование медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность) _____________________________________________ адрес места нахождения _______________________ _____________________________________________ Код по ОКПО _________________________________ Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности: _____________________________________________ |
|
Код формы по ОКУД ___________
Медицинская документация Учетная форма N 103/У Утверждена приказом Минздрава России от "__" __________ 2020 г. N ____ |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ _________ N ______
Дата выдачи "__" ________ 20__ г.
1. Рождение ребенка: число __ месяц _______ год ____ час. _____ мин. ___
Мать
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(при наличии) ____________________ 13. Которым по счету
__________________________________ ребенок был рожден
у матери _____________
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
3. Дата | | | | | | | | | | | Ребенок
рождения +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
число месяц год
4. Документ, удостоверяющий 14. Фамилия
личность: ________ серия ____________ ребенка _______________________
номер _____ кем и когда выдан _______ _____________________________
_____________________________________
5. СНИЛС ____________________________ 15. Место рождения:
6. Полис ОМС ________________________ субъект Российской
7. Регистрация по месту жительства Федерации _____________________
(пребывания): район _________________________
субъект Российской Федерации _____ город _________________________
район ____________________________ населенный пункт ______________
город ____________________________ улица __________________ дом
населенный пункт _________________ стр. ______ корп. ____ кв. ____
улица _____________________ дом +-+
стр. _______ корп. _______ кв. ___ 16. Местность: городская |1|
+-+ +-+
8. Местность: городская |1| +-+
+-+ сельская |2|
+-+ +-+
сельская |2| 17. Роды произошли:
+-+ +-+
9. Семейное положение: состоит в в стационаре |1|
+-+ +-+
зарегистрированном браке |1| +-+ +-+
+-+ дома |2| в другом месте |3|
не состоит в зарегистрированном +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
браке |2| неизвестно |3| неизвестно |4|
+-+ +-+ +-+
10. Образование: профессиональное: +-+ +-+
+-+ +-+ 18. Пол: мужской |1| женский |2|
высшее |1| неполное высшее |2| +-+ +-+
+-+ +-+ 19. Масса тела ребенка при рождении
+-+ (г) _________________________
среднее профессиональное |3| 20. Длина тела ребенка при рождении
+-+ (см) __________________________
+-+ +-+ 21. Ребенок родился:
общее: среднее |4| основное |5| +-+
+-+ +-+ при одноплодных родах |1|
+-+ +-+
начальное |6| не имеет +-+
+-+ при многоплодных родах |2|
+-+ +-+
начального образования |7| которыми по счету _____________
+-+ число родившихся детей ________
+-+
неизвестно |8|
+-+
+-+
11. Занятость: работала |1| проходила
+-+
военную или приравненную к ней
+-+ +-+
службу |2| студентка |3|
+-+ +-+
+-+ +-+
не работала |4| прочее |5|
+-+ +-+
12. Срок первой явки
к врачу (фельдшеру, ________________
акушерке) ________________
линия отреза
_________________________________________________________________________
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 103/У
СЕРИЯ ______ N _____
Дата выдачи "__" ______ 20__ г.
1. Ребенок родился: число ___ месяц _________ год _____ час. ___ мин. ___
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери __________________________
3. Дата рождения матери: число ___ месяц ______________ год ____
4. Регистрация по месту жительства (пребывания) матери ребенка:
субъект Российской Федерации ____________________________________________
район __________________________________ город __________________________
населенный пункт _______________________ улица __________________________
дом _______ стр. _____ корп. ___ кв. ___
+-+ +-+
5. Местность: городская |1| сельская |2|
+-+ +-+
+-+ +-+
6. Пол: мужской |1| женский |2|
+-+ +-+
Оборотная сторона
+-+ +-+
22. Лицо, принимавшее роды: врач |1| фельдшер, акушерка |2|
+-+ +-+
+-+
другое лицо |3|
+-+
23. ________________________________________ ___________ ________________
(должность медицинского работника, (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего медицинское свидетельство отчество
о рождении) (при наличии)
Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель,
осуществляющий медицинскую деятельность (подчеркнуть)
___________ ___________ _______________________________________
Печать (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
линия отреза
_________________________________________________________________________
+-+ +-+ +-+
7. Роды произошли: в стационаре |1| дома |2| в другом месте |3|
+-+ +-+ +-+
+-+
неизвестно |4|
+-+
8. ________________________________________ ___________ _________________
(должность медицинского работника, (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего медицинское свидетельство отчество)
о рождении) (при наличии)
9. Получатель ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к ребенку)
Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер,
кем выдан)
_________________________________________________________________________
_____________________ СНИЛС получателя (при наличии) ____________________
"__" __________ 20__ г. ___________________
(подпись)