Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий
сельскохозяйственным
товаропроизводителям на компенсацию
части стоимости агрохимического
обследования пашни"

                                            Главе администрации

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О. главы администрации муниципального

                                               образования)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

      (полное наименование заявителя, муниципальное образование)

ОГРН _______________________ дата присвоения ОГРН _______________________

ИНН __________________________ КПП (при наличии) ________________________

Паспорт серия _______ N _____ кем и когда выдан _________________________

                     (заполняется индивидуальным предпринимателем)

Дата рождения ___________________________________________________________

                     (заполняется индивидуальным предпринимателем)

Расчетный счет N _________________ в ____________________________________

БИК _____________ Корреспондентский счет N ______________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Место осуществления производственной деятельности

_________________________________________________________________________

          (регион, муниципальное образование, населенный пункт)

Телефон (_______) ___________ Факс ____________ E-mail __________________

Контактное         лицо       (Ф.И.О.,        должность,         телефон)

________________________________________________________________________.

     Прошу  предоставить  субсидию   на   компенсацию   части   стоимости

агрохимического  обследования  пашни  в  соответствии  с   постановлением

____________________ от __________ N ______ "___________________________"

 (заполняется структурным подразделением органа местного самоуправления

    муниципального района, осуществляющим функции управления в сфере

                         сельского хозяйства)

(далее - Порядок предоставления субсидии) в размере ___ рублей __ копеек.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                         (наименование заявителя)

является   сельскохозяйственным  товаропроизводителем,  который  на  дату

подачи заявки о предоставлении субсидии, не является:

     лицом, имеющим просроченную  задолженность  по  возврату  в  местный

бюджет, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии  с

правовым актом, субсидий, бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в  том

числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иную  просроченную

(неурегулированную)  задолженность  по  денежным   обязательствам   перед

_________________ районом (приложение N 2 к настоящему заявлению);

     иностранным  юридическим  лицом,  в  том  числе  местом  регистрации

которого является государство или территория, включенные  в  утверждаемый

Министерством  финансов  Российской  Федерации  перечень     государств и

территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами

в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а  также  российскими

юридическими  лицами,  в  уставном  (складочном)  капитале   которых доля

прямого или косвенного (через третьих лиц) участия  офшорных   компаний в

совокупности  превышает  25  процентов  (если   иное   не   предусмотрено

законодательством  Российской  Федерации).  При  расчете   доли   участия

офшорных компаний в капитале российских юридических  лиц  не  учитывается

прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в  капитале  публичных

акционерных обществ (в том числе  со  статусом  международной  компании),

акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации,

а также косвенное участие  таких  офшорных  компаний  в  капитале  других

российских  юридических  лиц,  реализованное  через  участие  в  капитале

указанных публичных акционерных  обществ  (приложение  N 3  к  настоящему

заявлению);

     получателем средств из местного  бюджета,  из  которого  планируется

предоставление субсидии в соответствии с муниципальным правовым актом, на

основании  иных  муниципальных  правовых  актов  на     компенсацию части

стоимости агрохимического обследования пашни;

     лицом, не осуществляющим производственную деятельность на территории

_________________ района;

     лицом,   деятельность    которого    приостановлена    в    порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

     Настоящим также подтверждаю, что ___________________________________

                                            (наименование заявителя)

не является лицом,   привлекавшимся  к  ответственности  за  несоблюдение

запрета на выжигание сухой травянистой растительности, стерни,  пожнивных

остатков (за исключением рисовой соломы) на землях  сельскохозяйственного

назначения в году, предшествующем году получения субсидии.

     Настоящим подтверждаю достоверность представленных в составе  заявки

сведений    и    даю    согласие    на          публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"      информации об

участнике отбора.

     Опись документов, предусмотренных Порядком предоставления  субсидии,

прилагаю на ____ л. в 1 экз.

     В случае включения _________________________________________________

                                       (наименование заявителя)

в реестр  получателей   субсидии   и   получения  для   подписания   двух

экземпляров соглашения о предоставлении  субсидии  (далее  -  Соглашение)

обязуюсь в течение 3  рабочих  дней  со  дня  их  получения   подписать и

представить  Соглашение  в  структурное  подразделение  органа   местного

самоуправления или в МФЦ.

     Неподписание _______________________________________________________

                                       (наименование заявителя)

Соглашения  в  установленный   срок  подтверждает  отказ   от  заключения

Соглашения и получения субсидии.

     В случае неполной выплаты субсидии в связи  с  уменьшением  и  (или)

недостаточностью    средств,    предусмотренных         местным бюджетом,

_________________________________________________________________________

                           (наименование заявителя)

претензий не имеет/имеет.

       (нужное подчеркнуть)

     Обязательно отметить:

     выдачу Соглашения или уведомления об отказе в предоставлении  услуги

осуществить:

     (выбранное отметить знаком: V)

     +-+

     +-+ в  структурном  подразделении  органа  местного  самоуправления,

         ответственном за предоставление услуги;

     +-+

     +-+ в МФЦ по месту обращения (возможно только при подаче заявления и

         документов в МФЦ);

     +-+

     +-+ посредством ЕПГУ.

_______________/___________________/_____________________________________

  (должность)        (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___"____________ 20___ г.