Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 27 марта 2023 г. N 581 "Об организации эндокринологической помощи детскому населению Республики Татарстан"
- Приложение N 5. Блок-схемы диагностики и лечения сахарного диабета, диабетического кетоацидоза, отека головного мозга, как осложнения диабетического кетоацидоза, гипогликемических состояний при сахарном диабете, острой надпочечниковой недостаточности, гипокальциемии
Приложение N 5. Блок-схемы диагностики и лечения сахарного диабета, диабетического кетоацидоза, отека головного мозга, как осложнения диабетического кетоацидоза, гипогликемических состояний при сахарном диабете, острой надпочечниковой недостаточности, гипокальциемии
Приложение N 5
к приказу Минздрава
Республики Татарстан
от 27 марта 2023 г. N 581
Блок-схемы
диагностики и лечения сахарного диабета, диабетического кетоацидоза, отека головного мозга, как осложнения диабетического кетоацидоза, гипогликемических состояний при сахарном диабете, острой надпочечниковой недостаточности, гипокальциемии
N 1. Клинические проявления сахарного диабета
|
|
Симптомы |
Лабораторные критерии |
Мероприятия |
|
Неургентные проявления |
Полидипсия, полиурия, слабость, утомляемость, потеря массы тела, рецидивирующие кожные инфекции, вульвит, баланит |
Гликемия натощак: цельная капиллярная кровь >6,0 ммоль/л, венозная плазма >7,0 ммоль/л |
Консультация эндокринолога для определения показаний для госпитализации |
|
Гликемия >11,0 ммоль/л |
Госпитализация по неотложным показаниям в отделение эндокринологии |
||
|
Ургентные проявления |
Тяжелая дегидратация, рвота боли в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, расстройство дыхания |
Гликемия >11 ммоль/л pH <7,3 в венозной крови Кетонемия >=3 ммоль/л или кетонурия >=2+ |
Госпитализация по экстренным показаниям в отделение эндокринологии/реанимации |
Гипергликемия, определенная в условиях стресса, на фоне острой инфекции, травмы, хирургического вмешательства, нарушения дыхательной функции, проблем с кровообращением, может быть транзиторной и требовать лечения, но не указывать на наличие сахарного диабета.
N 2. Терапия Диабетического кетоацидоза
1. Инфузионная терапия
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Оценка степени дегидратации |
+-+------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+---------------------------+ | +---------------------------------------------------+
| Дегидратации более 10% | | | Дегидратации не более 10% |
|слабый периферический пульс,| | | сухость кожи и слизистых оболочек, снижение |
| олигурия, снижение АД | | | тургора кожи, западение глаз, отсутствие слез,|
+------------+---------------+ | | слабый пульс, прохладные конечности |
| | ++------------------------+--------------------------+
+---------------------------------------+-+ | +------------------------------------------------+
|0,9% NaCl или сбалансированные растворы - | | |10 мл/кг/час - до исчезновения признаков |
|болюс 20 мл/кг за 30-60 минут | | |обезвоженности |
|(в более тяжелых случаях - за 15-30 минут,| | | затем |
|возможен второй болюс) | | |При весе не более 10 кг - 4 мл/кг/час |
|до восстановления пульса, АД, диуреза | | |При весе 10-20 кг |
+------------------------------------------+ | |40 мл/час + 2 мл/час на каждый кг больше 10 кг |
| |При весе более 20 кг |
| |60 мл/час + 1 мл/час на каждый кг больше 20 кг |
| +-------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| При гликемии выше 17 ммоль/л - введение 0,9% NaCl или сбалансированных растворов, |
| При гликемии 17 ммоль/л и ниже - чередовать 0,9% NaCl и 5% раствор глюкозы |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
2. Инсулинотерапия (после старта инфузии)
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Стартовая доза 0,05-0,1 Ед./кг в час внутривенно |
+----------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Контроль гликемии каждый час |
+------------------+---------------------------------------+----------------------------------------+--------------+
+------------------------------------+ +---------------------------------+ +----------------------------------+
| Снижение гликемии более чем | | Снижение гликемии | | Снижение гликемии менее чем |
| на 5 ммоль/л в час | | на 2-5 ммоль/л в час | | на 2 ммоль/л в час |
+------------------+------------------+ +-----------------+----------------+ +--------------------+--------------+
+------------------------------------+ +---------------------------------+ +----------------------------------+
|Добавить к инфузии | | Скорость введения | | Увеличение скорости введения |
|5% раствор глюкозы или | | инсулина оставить | | инсулина в 1,5-1,75 раза |
|уменьшить скорость введения | | без изменений | | |
|инсулина в 2 раза | | | | |
+------------------+------------------+ +-----------------+----------------+ +--------------------+--------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Поддержание гликемии на уровне 11-13 ммоль/л контроль гликемии каждый час |
+------------------+--------------------------------------------------------------------------------+--------------+
+----------------------------------------+ +-------------------------------+
| Снижение гликемии ниже | | Снижение гликемии ниже |
| 11 ммоль/л | | 8 ммоль/л |
+------------------+----------------------+ +-----------------+--------------+
+----------------------------------------+ +-------------------------------+
| Подключение к инфузии 10% глюкозы | | Снижение скорости введения |
| | | инсулина |
+-----------------------------------------+ +--------------------------------+
3. Коррекция электролитных нарушений (гипокалиемии)
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Оценка диуреза |
+----------------+-------------------------------------------------------------+------------------------------------------+
+-------------------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------+
| анурия | | Диурез сохранен |
+----------------+---------------+ +------------------------------------------+------------------------------------------+
+-------------------------------+ |
| Калий вводится только | |
| в случае тяжелой доказанной | +------------------------------------------------------------------------------------+
| гипокалиемии под ежечасным | | Определение исходного уровня калия |
| контролем уровня калия и ЭКГ | +----------+--------------------+---------------------+---------------------+---------+
+--------------------------------+ +-------------------+ +------------+ +------------+ +----------------+
| Определение | | Калий | | Калий | | Калий |
| невозможно | | в норме | | снижен | | повышен |
+----------+---------+ +--+----------+ +------+------+ +-------+---------+
+---------------------------+ +--------------+ +---------------+
|Введение калия одновременно с| |Введение калия | |Контроль уровня |
| введением инсулина | |одновременно со| |калия каждый час|
| | |стартом инфузии| +----------------+
+--------------+--------------+ +-------+-------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 7,5 мл 4% раствора KCl или 4 мл 7,5% раствора KCl |
| на каждые 100 мл вводимой жидкости |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
4. Введение соды
только при угрожающей жизни гиперкалиемии или pH менее 6,9
1 мл 4% раствора на кг фактической массы тела внутривенно медленно (в течение 60 минут).
N 3. Отек головного мозга как осложнение диабетического кетоацидоза
1. Признаки отека головного мозга:
- ухудшение самочувствия, выраженная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, расстройства зрения, напряжение глазных яблок, нестабильность гемодинамических показателей, нарастающая лихорадка, как правило, после "светлого" периода улучшения самочувствия на фоне очевидной положительной динамики лабораторных показателей;
- в состоянии кетоацидотической комы - отсутствие положительной динамики в состоянии сознания на фоне объективного улучшения показателей углеводного обмена;
- отсутствие или слабая реакция зрачков на свет, урежение пульса и повышение АД, специфические неврологические признаки (признаки паралича черепно-мозговых нервов);
- снижения уровня натрия в крови.
2. Неотложные мероприятия при отеке мозга
- уменьшить скорость назначения жидкостей на 1/3;
- назначить манитол в дозе 0,5-1 г/кг в/в в течение 20 минут и повторить назначение, если нет ответной реакции в период времени от 30 минут до 2 часов;
- гипертонический солевой раствор (3%) 5-10 мл/кг в течение 30 минут (альтернатива манитолу или терапия второй линии, если нет ответной реакции на манитол);
- поднять изголовье кровати;
- интубация при угрозе дыхательной недостаточности.
После начала терапии отека головного мозга провести КТ головного мозга для исключения других возможных интрацеребральных причин неврологического ухудшения (тромбоза или кровотечения).
N 4. Гипогликемические состояния при сахарном диабете на фоне сахароснижающей терапии
1. Клиника:
Тремор, сердцебиение, холодный пот, бледность;
Трудности с концентрацией внимания, затуманивание зрения или диплопия нарушения цветового зрения, неразборчивая речь, неспособность здраво рассуждать и спутанность сознания, проблемы с кратковременной памятью, проблемы со слухом, головокружение и пошатывание при ходьбе, утомляемость, головные боли, чувство голода, тошнота, потеря сознания, судороги.
Раздражительность, возбуждение, ночные кошмары, безутешные рыдания.
2. Степень тяжести:
Уровень 1: глюкоза плазмы 3,0-3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у пациентов с СД, получающих сахароснижающую терапию - риск развития гипогликемии;
Уровень 2: глюкоза плазмы <3,0 ммоль/л, с симптомами или без - клинически значимая гипогликемия;
Уровень 3: тяжелая гипогликемия - гипогликемия с таким нарушением когнитивных функций, которые требуют помощи другого лица для купирования.
3. Лечение
Гипогликемия 1-2 уровень
Немедленный прием рафинированных углеводов (1ХЕ), если в течение 10-15 минут состояние не купируется - повторить прием. С улучшением самочувствия или нормализации уровня гликемии принять сложные углеводы (хлеб, молоко) для профилактики рецидива гипогликемии.
Тяжелая гипогликемия - 3 уровень
10% раствор декстрозы 2-3 мл/кг веса внутривенно) или введение глюкагона (1 мг при весе >=25 кг или 0,5 мг при весе <25 кг внутримышечно или подкожно).
N 5. Острая надпочечниковая недостаточность
1. Клиника.
- Нарушение гемодинамики
Резкая гипотония вплоть до сосудистого коллапса, тахикардия, акроцианоз, анурия.
- Желудочно-кишечные расстройства
Повторная рвота, частый жидкий стул, боль в животе.
- Неврологические нарушения
Головная боль, менингеальные симптомы, судороги, острый психоз, сопор, кома.
2. Диагностика.
- Сбор анамнеза
- Снижение артериального давления
- Электролитные расстройства (гиперкалиемия, гипонатриемия)
- Гипогликемия
- Снижение уровня кортизола, АКТГ, ренина
- Признаки гиперкалиемии на ЭКГ (высокий зубец Т, замедление АВ проводимости с расширением зубца Р, удлинением интервала ST, расширение комплекса QRS.
3. Лечение.
Первый час:
- в/в струйно гидрокортизона сукцинат 100 мг/м2 на введение
- инфузионная терапия (0,9% NaCl, 5%-10% Glucosa) 450-500 мл/м2
Затем
- в/в капельно гидрокортизона сукцинат 100-200 мг/м2 в сутки (доза может доходить до 1000 мг/сут.)
- инфузионная терапия (0,9% NaCl, 5%-10% Glucosa) 2000-3000 мл/м2 в сутки.
Контроль АД, уровней калия, натрия, гликемии.
Лечение основного (сопутствующего) заболевания (провоцирующего фактора).
N 6. Гипокальциемия
1. Клиника
- Нарушение нервно-мышечной передачи - судороги (в том числе генерализованные тонико-клонические); спазмы отдельных мышц лица, кистей, карпопедальный рефлекс ("рука акушера") - сведение пальцев с ульнарной девиацией кисти; мышечная слабость; боли и парестезии в мышцах голени, стоп, предплечья кистей", лица (например, типично онемение вокруг рта); ларингоспазм;
- Нарушение проводимости - синдром удлиненного QT.
- У детей до года - плохой набор веса, и обильные срыгивания, генерализованные судороги, апноэ и острая сердечно-сосудистая недостаточность, апноэ, цианоз, снижение аппетита.
2. Лабораторное подтверждение
- Общий кальций (скорректированный по альбумину - Са (ммоль/л) = Са общ. (ммоль/л) + 0,02 х (40 - альбумин плазмы (г/л)
- Доношенные новорожденные менее 2,0 ммоль/л
- Недоношенные новорожденные - менее 1,75 ммоль/л
- Остальные - менее 2,25 ммоль/л.
3. Лечение
- Глюконат кальция 10% - 10 мл в/в болюсно (у новорожденных - 1,0 мл/кг), вводят медленно в течение 5-10 мин.
- Затем продолжить в/в капельное введение в дозе 3-6 мл/кг/сут. до нормализации уровня кальция.
- После купирования тяжелых симптомов гипокальциемии нужно по возможности стремиться к переходу с парентерального на энтеральное введение кальция.
- Не допускать попадания раствора в подкожную жировую клетчатку, что приведет к некрозу тканей" с необходимостью пластической коррекции в дальнейшем.
- Контроль эффективности терапии проводится на основании уровня кальция в сыворотке и ЭКГ. На фоне введения кальция возможно развитие брадикардии (необходим контроль ЧСС).