Приложение N 1. Акт комиссионного обследования жилого помещения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 апреля 2023 г. - Постановление Администрации Яранского муниципального района Кировской области от 28 апреля 2023 г. N 251

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению о Комиссии
по обеспечению твердым
топливом членов семей
участников специальной военной операции
(с изменениями от 28 апреля 2023 г.)

                                                                    ФОРМА

                                     АКТ

                 комиссионного обследования жилого помещения,

                          расположенного по адресу:

          ______________________________________________________

__________________________                       "___" __________ ____ г.

     (населенный пункт)                                (дата)

     Комиссия  по  обеспечению  твердым  топливом членов семей участников

специальной военной      операции     (далее - Комиссия), в    составе

председателя/заместителя председателя

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность)

при    участии     гражданина, зарегистрированного и проживающего в жилом

помещении _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О., паспортные данные)

произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. и адрес заявителя)

и составила настоящий акт обследования жилого помещения _________________

_________________________________________________________________________

 (адрес, принадлежность жилого помещения, кадастровый номер, год ввода в

                             эксплуатацию).

Комиссией установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем,

                отопительного оборудования и установок).

Заключение Комиссии по результатам обследования жилого помещения:

Печное отопление дровами ________________________________________________

                                 (указать "является/ не является")

основным способом обогрева жилого помещения, расположенного по адресу: __

________________________________________________________________________.

Председатель Комиссии

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                            (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                            (Ф.И.О.)

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                            (Ф.И.О.)