Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 апреля 2023 г. - Постановление Администрации Яранского муниципального района Кировской области от 28 апреля 2023 г. N 251

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку и условиям
предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки членов семей участников
специальной военной операции в виде
обеспечения твердым топливом
(с изменениями от 28 апреля 2023 г.)

                                                                    ФОРМА

В администрацию Яранского района Кировской области от _______________________________ _________________________________ _________________________________ "___" ______________ года рождения паспорт серии ______ N ____________, выдан ___________________________ _________________________________ _________________________________ (каким органом, дата выдачи), СНИЛС __________________________ проживающего/зарегистрированного по адресу: _________________________________ _________________________________ тел. _____________________________ адрес электронной почты: _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь _______________ (указать степень родства) гражданина __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., дата рождения, адрес места регистрации),

     -  призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     - принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей и  заключивших   контракт о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракт о добровольном содействии в  выполнении  задач,   возложенных на

Вооруженные Силы Российской Федерации;

     - находящегося (находившегося) на военной службе (службе) в  войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации,  органах     внутренних дел

Российской Федерации и принимающих (принимавших)  участие  в  специальной

военной операции на территориях Украины,  Донецкой  Народной  Республики,

Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации

Яранского муниципального  района  от  16.03.2023  N 161  "Об  утверждении

Порядка и условий предоставления дополнительной меры социальной поддержки

для  членов  семей  участников  специальной  военной  операции   в   виде

обеспечения  и  доставки  твердого  топлива  (дров,  разделанных  в  виде

поленьев), на 2023 год" меру социальной поддержки в  виде   обеспечения и

доставки твердого топлива (дров, разделанных в виде поленьев) в объеме 10

ку б.м. для печного отопления жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о  себе,

членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем  подачи  заявления  в  администрацию  Яранского

муниципального района Кировской области.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1.

2.

3.

4.

"___" ________________ 20__ г. ______________ /_________________________/

                                  (подпись)         (расшифровка)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ____________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ____________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(*) Заполняется специалистом.