Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

Приложение N 1
к Порядку

                                                                    ФОРМА

В администрацию Слободского муниципального района Кировской области от ______________________________ ________________________________ ________________________________ "___" ______________ года рождения паспорт серии ______ N ___________, выдан __________________________ (каким органом, дата выдачи) зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ СНИЛС: _________________________ тел. _____________________________ адрес электронной почты: ________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь _____________________________________ (указать степень родства)

военнослужащего _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     призванного в соответствии с Указом Президента Российской  Федерации

на 21.09.2022 N 647 "Об объявлении  частичной  мобилизации  в  Российской

Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской

Федерации;

     принимающего участие в специальной военной операции  на  территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей  и  заключившего  не  ранее  24.02.2022

контракт о прохождении военной  службы  в  Вооруженных  Силах  Российской

Федерации или контракт о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     находящегося на  военной  службе  (службе)  в  войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и принимающих участие в специальной  военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской

Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки  как

члену семьи военнослужащего, в виде обеспечения твердым  топливом  (дров,

разделанных в виде поленьев) в  объеме  10  ку б.м. для  отопления  дома,

расположенного по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и несу полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о

себе, членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть)

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 2023 г.

                                               (личная подпись)