Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области,
министерства образования
Новосибирской области,
министерства культуры
Новосибирской области,
министерства физической
культуры и спорта
Новосибирской области
от 16.05.2023 N 686 НПА/1019/194/290

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к порядку предоставления
реабилитационного сертификата
участникам специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Херсонской и Запорожской областей,
получивших увечье (контузию,
травму, ранение) при прохождении
военной службы (при выполнении
специальных задач) в ходе
специальной военной операции,
и механизму предоставления услуг
по реабилитационному сертификату

Форма

                                          В министерство  труда  и  социального  развития

                                          Новосибирской области

                                          от ____________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                                             наличии))

                                          дата рождения: ________________________________

                                          проживающего по адресу: _______________________

                                          документ, удостоверяющий личность: ____________

                                          серия ________ номер __________________________

                                          кем выдан ________________ дата выдачи ________

                                          контактный телефон ____________________________

                                          адрес электронной почты _______________________

                Заявление на предоставление реабилитационного сертификата

     В связи с получением увечья (контузии,  травмы,  ранения)  при  прохождении  военной

службы (при выполнении специальных задач) в ходе участия в специальной  военной  операции

на территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей прошу предоставить мне реабилитационный сертификат  для

получения услуг по реабилитации.

     К заявлению прилагаю:

     1) ________________________________;

     2) ________________________________;

     3) ________________________________;

     ...

Способ получения реабилитационного сертификата:

			лично;
			по почтовому адресу, указанному в заявлении.

Дата ____________                                                    Подпись ____________

ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению на предоставление
реабилитационного сертификата

Форма

АНКЕТА-ОПРОСНИК
к заявлению на предоставление реабилитационного сертификата

1. Требуется ли Вам курс социально-медицинской реабилитации?			да		нет
2. Требуется ли Вам дополнительное профессиональное образование / профессиональная переподготовка?			да		нет
3. Требуется ли Вам содействие в трудоустройстве?			да		нет
4. Необходимы ли Вам в прокат технические средства реабилитации?			да		нет
5. Необходима ли Вам медицинская помощь?			да		нет
6. Требуется ли Вам стоматологическая помощь (зубопротезирование)?			да		нет
7. Необходимо ли Вам содействие в прохождении медико-социальной экспертизы с целью установления инвалидности?			да		нет
8. Требуется ли Вам социальное обслуживание?			да		нет
9. Необходима ли Вам информация о мерах поддержки и льготах участников специальной военной операции, ветеранов боевых действий, и членов их семей?			да		нет
9.1. Укажите адрес электронной почты для получения информация о мерах поддержки и льготах участников специальной военной операции, ветеранов боевых действий, и членов их семей 1
10. Желаете ли Вы посещать культурно-досуговые мероприятия?			да		нет
11. Желаете ли Вы посещать физкультурно-оздоровительные мероприятия?			да		нет
13. Требуется ли Вам дополнительная помощь?
					".

_____________________

¹ Дополнительный вопрос в случае положительного ответа на вопрос N 9 анкеты-опросника к заявлению.