Приложение 1. Форма добровольного информационного согласия родителя/законного представителя на обработку и передачу персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну несовершеннолетнего в организации, предоставляющие услуги детям-инвалидам, а также ранней помощи, для получения комплекса услуг в рамках Концепции развития комплексной системы реабилитации, абилитации и комплексного сопровождения инвалидов, детей-инвалидов, в том числе людей с ментальной инвалидностью, а также ранней помощи и сопровождаемого проживания в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, на период до 2025 года

Приложение 1
к регламенту межведомственного
взаимодействия при сопровождении людей
с инвалидностью и членов их семей
при получении медицинской помощи,
образовательных услуг, навыков культурной
и профессиональной компетенции, услуг
по реабилитации и абилитации, участия
в физкультурно-оздоровительных мероприятиях

ФОРМА
Добровольного информационного согласия
родителя/законного представителя на обработку и передачу персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну несовершеннолетнего в организации, предоставляющие услуги детям-инвалидам, а также ранней помощи, для получения комплекса услуг в рамках Концепции развития комплексной системы реабилитации, абилитации и комплексного сопровождения инвалидов, детей-инвалидов, в том числе людей с ментальной инвалидностью, а также ранней помощи и сопровождаемого проживания в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, на период до 2025 года

Заполняется законным представителем несовершеннолетнего,

_____________________________________       (наименование учреждения)

"____" ______________ 202___ г. (дата оформления согласия)

Я,_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя (законного представителя) полностью)

паспорт ____________________________________________________________________

                                 (серия, номер, кем, когда выдан)

____________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________

номер телефона, адрес электронной почты: _____________________________________

являюсь законным представителем несовершеннолетнего:

_____________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка (полностью), дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                  (серия, номер, кем, когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________,

обучающийся в _______________________________________________________________

                                 (название образовательной организации)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 153-ФЗ "О персональных данных", статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" даю согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего:

_____________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка (полностью), дата рождения)

организациям, предоставляющим услуги детям-инвалидам, а также ранней помощи, для получения комплекса услуг в рамках Концепции развития комплексной системы реабилитации, абилитации и комплексного сопровождения инвалидов, детей-инвалидов, в том числе людей с ментальной инвалидностью, а также ранней помощи и сопровождаемого проживания в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, на период до 2025 года.

Персональные данные предоставляются с целью организации комплексного сопровождения детей-инвалидов, а также ранней помощи.

По настоящему согласию к персональным данным относятся: фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего; дата рождения несовершеннолетнего; сведения о состоянии здоровья несовершеннолетнего (включая диагноз); паспортные данные родителей, домашний адрес; сведения о регистрации; номер телефона; адрес электронной почты.

Настоящее Согласие представляется для осуществления действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, и включают: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в органы и учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, ответственным исполнителем по реализации Концепции развития комплексной системы реабилитации, абилитации и комплексного сопровождения инвалидов, детей-инвалидов, в том числе людей с ментальной инвалидностью, а также ранней помощи и сопровождаемого проживания в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, на период до 2025 года.

Персональные данные, указанные в данном соглашении, подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации, и подлежат уничтожению: по достижению целей обработки персональных данных и в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать данное согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известных фактов нарушения прав несовершеннолетнего при обработке персональных данных. Также, на основании письменного запроса, я в любое время имею право на получение информации, касающейся обработки персональных данных несовершеннолетнего, в отношении которого я являюсь законным представителем.

Я подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах несовершеннолетнего, законным представителем которого являюсь.

________________________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи)