Приложение 3. Форма отказа от разработки/реализации индивидуального маршрута межведомственного сопровождения людей с инвалидностью и членов их семей при получении медицинской помощи, образовательных услуг, навыков культурной и профессиональной компетенции, услуг по реабилитации и абилитации, участия в физкультурно-оздоровительных мероприятиях в рамках Концепции развития комплексной системы реабилитации, абилитации и комплексного сопровождения инвалидов, детей-инвалидов, в том числе людей с ментальной инвалидностью, а также ранней помощи и сопровождаемого проживания в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, на период до 2025 года

Приложение 3
к регламенту межведомственного
взаимодействия при сопровождении людей
с инвалидностью и членов их семей
при получении медицинской помощи,
образовательных услуг, навыков культурной
и профессиональной компетенции, услуг
по реабилитации и абилитации, участия
в физкультурно-оздоровительных мероприятиях

ФОРМА
ОТКАЗА от разработки/реализации индивидуального маршрута
межведомственного сопровождения людей с инвалидностью и членов их семей при получении медицинской помощи, образовательных услуг, навыков культурной и профессиональной компетенции, услуг по реабилитации и абилитации, участия в физкультурно-оздоровительных мероприятиях в рамках Концепции развития комплексной системы реабилитации, абилитации и комплексного сопровождения инвалидов, детей-инвалидов, в том числе людей с ментальной инвалидностью, а также ранней помощи и сопровождаемого проживания в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, на период до 2025 года
(далее - межведомственное сопровождение)

Я ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) - полностью)

_______________года рождения, проживающий(ая) по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ____________________, выдан кем и когда: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка или недееспособного гражданина полностью, год рождения)

находясь в

________________________________________________________________________

                       (название медицинского учреждения)

отказываюсь от предоставления услуг межведомственного сопровождения мне (представляемому).

- Мне, подробно в доступной для меня форме, разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемых услуг межведомственного сопровождения.

Дополнительная информация:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, отказываюсь от предоставления услуг комплексного сопровождения.

____________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

"____" ________ 202___ г. (дата оформления отказа)