Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установка информационной вывески,
согласование дизайн-проекта
размещения вывески"

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О

(в случае обращения индивидуального предпринимателя))

___________________________________________________

Юридический адрес

___________________________________________________

Почтовый адрес

___________________________________________________

Место жительства

(в случае обращения индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(в случае обращения индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________

___________________________________________________

Телефон ___________________________________________

Факс ______________________________________________

E-mail _____________________________________________

Ф.И.О. и должность руководителя

(в случае обращения юридического лица)

___________________________________________________

ИНН ___________________________________

ЕГРЮЛ (в случае обращения юридического лица) либо

ЕГРИП (в случае обращения индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________

Заявление

Прошу согласовать дизайн-проект размещения информационной вывески __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

(указать текст вывески, наличие логотипа)

______________________________________________________________________________________________________________________ типа,

(консольного, настенного, витринного, крышного)

расположенной на ___________________________________________________________________________________________________________

(внешней поверхности, крыше здания (сооружения))

по адресу или описанию местоположения, с кадастровым номером: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

со следующим номером товарного знака: _______________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность граждан либо граждан, действующих от имени физического или юридического лица;

- копия документа, удостоверяющего полномочия представителя гражданина, действующего от имени физического или юридического лица, индивидуального предпринимателя;

- дизайн-проект размещения вывески;

- письменное согласие собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу вывески, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем имущества;

- копии правоустанавливающих документов, подтверждающие право собственности или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется вывеска, в случае если право собственности не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости (далее - ЕГРН);

- выписка из ЕГРН о праве собственности на недвижимое имущество, к которому присоединяется вывеска (по желанию заявителя).

Способ получения:

		1. По электронной почте _______________.
		2. Почтовое отправление - заказное письмо.
		3. Через ГБУ "МФЦ РБ".
		4. При личном обращении в Комитет либо через представителя заявителя.

Даю согласие на обработку своих персональных данных ___________________________________________________________________________

(подпись)

Мои персональные данные могут использоваться для сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), передачи в учреждения, связанные технологическим процессом обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

__________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)