Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 17 мая 2023 года N 214

"Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение ресурсоснабжающим
организациям недополученных доходов,
связанных с предоставлением населению
коммунальных услуг (ресурсов) по тарифам, не
обеспечивающим возмещение издержек

Форма

(оформляется на официальном

бланке юридического лица)

В Департамент промышленной политики

Чукотского автономного округа

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение Получателям субсидии недополученных доходов, связанных с предоставлением населению коммунальных услуг (ресурсов) по тарифам, не обеспечивающим возмещение издержек

1. Заявитель: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

(полное наименование для юридических лиц, Ф.И.О. для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Юридический адрес Заявителя: ____________________________________________

________________________________________________________________________

(почтовый индекс, город, улица, дом, квартира, дата регистрации на территории Чукотского автономного округа)

Фактический адрес места нахождения Заявителя: _____________________________

________________________________________________________________________

(почтовый индекс, город, улица, дом, квартира)

Прошу рассмотреть возможность предоставления Субсидии в размере: _________

________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в целях возмещения недополученных доходов, связанных с предоставлением населению коммунальных услуг (ресурсов) по тарифам, не обеспечивающим возмещение издержек по коммунальной услуге: _______________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование коммунальной услуги)

Настоящим подтверждаю, что по состоянию на __________ 20 ___ г.:

у _____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет Чукотского автономного округа субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед окружным бюджетом;

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не введена процедура банкротства, деятельность

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов;

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

не получает средства из окружного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами на возмещение недополученных доходов, связанных с предоставлением населению коммунальных услуг (ресурсов) по тарифам, не обеспечивающим возмещение издержек.

2. Настоящим даём согласие на осуществление Департаментом промышленной политики Чукотского автономного округа и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения

________________________________________________________________________

(указать сокращенное наименование юридического лица)

порядка и условий предоставления субсидии.

Опись документов прилагается.

Приложение: на __ л. в ед. экз.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Получатель_________________ ______________ ________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"____" ____________ 20__ года

М.П. (при наличии)

Все пункты и графы заявки должны быть заполнены в обязательном порядке рукописным или печатным способом, позволяющим с достоверностью определить содержание текста. При заполнении заявки рукописным способом применяются чернила черного либо синего (фиолетового) цвета.".