Приложение. Согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих персональные данные гражданина и сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение
к регламенту межведомственного взаимодействия
участников системы долговременного ухода в
рамках создания системы долговременного ухода

_______________________________                  ________________________

наименование населённого пункта                       дата согласия

                                Согласие

   на разглашение (предоставление) сведений, составляющих персональные

       данные гражданина и сведений, составляющих врачебную тайну

     Настоящим документом я, Фамилия Имя Отчество, дата рождения;

     паспорт серия, номер, дата выдачи, кем выдан паспорт;

     проживающий    по   адресу:  почтовый  индекс.  Тамбовская  область,

населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры.

     1.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных",  частью  4  статьи  13  Федерального  закона  от

21.11.2011  N 323  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

Федерации" даю:

     Наименование  медицинской организации, в которую обратился гражданин

за медицинской помощью, юридический адрес;

     Наименование    медицинской    организации,   оказывающей  первичную

медико-санитарную    помощь   взрослому  населению  по  месту  жительства

гражданина;

     Государственному  бюджетному  учреждению здравоохранения "Тамбовский

областной  медицинский  информационно-аналитический  центр",  юридический

адрес    своё    согласие    на  разглашение  (предоставление)  сведений,

составляющих  мои  персональные данные и сведений, составляющих врачебную

тайну,   в  порядке  электронного  взаимодействия  сведения  с  целью  их

дальнейшей    автоматизированной   обработки  (хранение,  систематизация,

накопление, обновление, изменение, уничтожение):

     Тамбовскому    областному    государственному    учреждению   "Центр

координации   и  развития  социальной  защиты"  находящегося  по  адресу:

392000, г. Тамбов, ул. Московская, 27а;

     Наименование  поставщика  социальных  услуг (организации социального

обслуживания    населения,    функционирующей  на  территории  Тамбовской

области,    социально    ориентированной    некоммерческой   организации,

включенной  в  перечень  организаций - участников системы долговременного

ухода);

     Настоящим  согласием я разрешаю разглашать (предоставлять) сведения,

составляющие мои персональные данные:

     фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения, место рождения; реквизиты

документа, удостоверяющего личность;

     адрес регистрации и адрес проживания;

     номер СНИЛС;

     номер полиса ОМС;

     контактный телефон;

     сведения, составляющие в отношении меня врачебную тайну:

     о факте моего обращения за оказанием медицинской помощи;

     о состоянии моего здоровья и диагнозе;

     иные  сведения,  полученные  при  моём  медицинском  обследовании  и

лечении  в  целях  определения  индивидуальной  потребности  в социальном

обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу;

     медицинские  рекомендации, необходимые для предоставления социальных

услуг  по  уходу,  обеспечивающих  поддержку  состояния здоровья, включая

наблюдение    за    общим  состоянием  здоровья,  помощь  при  подготовке

лекарственных препаратов и их приеме;

     информация  о  результате  решения  медико-социальной экспертизы для

установления группы инвалидности.

     2.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных",  частью  4  статьи  13  Федерального  закона  от

21.11.2011  N 323  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

Федерации" даю:

     Тамбовскому  областному государственному казенному учреждению "Центр

координации   и  развития  социальной  защиты"  находящегося  по  адресу:

392000, г. Тамбов, ул. Московская, 27а;

     Наименование  поставщика  социальных  услуг (организации социального

обслуживания    населения,   функционирующей  на  территории   Тамбовской

области,    социально    ориентированной    некоммерческой   организации,

включенной  в  перечень  организаций - участников системы долговременного

ухода);

     своё    согласие    на    разглашение    (предоставление)  сведений,

составляющих  мои  персональные данные и сведений, составляющих врачебную

тайну,  в  порядке  электронного  взаимодействия  с  целью  их дальнейшей

автоматизированной    обработки  (хранение,  систематизация,  накопление,

обновление, изменение, уничтожение):

     Наименование  медицинской организации, в которую обратился гражданин

за медицинской помощью, юридический адрес;

     Наименование    медицинской    организации,   оказывающей  первичную

медико-санитарную    помощь   взрослому  населению  по  месту  жительства

гражданина;

     Государственному  бюджетному  учреждению здравоохранения "Тамбовский

областной  медицинский  информационно-аналитический  центр",  юридический

адрес

     Настоящим  согласием я разрешаю разглашать (предоставлять) сведения,

составляющие мои персональные данные:

     фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения;

     реквизиты документа, удостоверяющего личность;

     адрес регистрации и адрес проживания;

     номер СНИЛС;

     номер полиса ОМС;

     контактный телефон;

     информации  о  признании  меня  нуждающимся (отказе в признании меня

нуждающимся) в социальном обслуживании;

     информации  о  моем  отказе  от социального обслуживания и получения

мною набора услуг из социального пакета долговременного ухода;

     информации  о  предоставлении мне набора услуг из социального пакета

долговременного ухода;

     сведения, составляющие в отношении меня врачебную тайну:

     результаты  наблюдения  за  общим  состоянием моего здоровья в целях

получения   от  медицинских  организаций  рекомендаций,  необходимых  для

предоставления   социальных  услуг  по  уходу,  обеспечивающих  поддержку

состояния  моего  здоровья,  подготовку  лекарственных  препаратов  и  их

прием,  а  также определения (пересмотра) на основании таких рекомендаций

индивидуальной  потребности  в  социальном  обслуживании,  в  том числе в

социальных    услугах    по    уходу,  установления  (пересмотра)  группы

инвалидности   и/или  разработки  (пересмотра)  индивидуальной  программы

реабилитации (абилитации) инвалида.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

момента  достижения  цели  обработки  персональных  данных,  если иное не

установлено федеральным законом.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

Дата                                          Подпись/Расшифровка подписи