Приложение N 2. Форма заявления о признании действия исключительного права на территории Российской Федерации

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123993,

Российская Федерация

ЗАЯВЛЕНИЕ

о признании действия исключительного права

на территории Российской Федерации

ЗАЯВИТЕЛЬ

(указывается фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) физического лица и адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания); полное наименование и адрес в пределах места нахождения юридического лица согласно его учредительным документам):

Идентификаторы заявителя

(при наличии):

ОГРН:

ОГРНИП:

ИНН:

СНИЛС:

Серия, номер паспорта:

Прошу признать действие исключительного права на изобретение полезную модель промышленный образец товарный знак, знак обслуживания географическое указание наименование места происхождения товаров (допускается выбор только одного варианта), удостоверенного официальным документом Донецкой Народной Республики официальным документом Луганской Народной Республики официальным документом Украины (далее - официальный документ) (допускается выбор только одного варианта) на территории Российской Федерации

Сведения об объекте интеллектуальной собственности, признание исключительного права на который испрашивается

Вид официального документа, которым удостоверено исключительное право:

Номер официального документа, которым удостоверено исключительное право:

Номер заявки, по которой выдан официальный документ, которым удостоверено исключительное право:

Дата подачи заявки, по которой выдан официальный документ, которым удостоверено исключительное право:

Приоритет объекта интеллектуальной собственности:

Название изобретения:

Название полезной модели:

Название промышленного образца:

Изображение товарного знака, знака обслуживания:

Географическое указание:

Наименование места происхождения товара:

Адрес для ведения переписки с заявителем:

(указывается адрес и наименование/имя адресата, номер телефона (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)

Автор (авторы)

(указывается при наличии автора у объекта интеллектуальной собственности)

Имя (имена)

(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес (адреса) места жительства

(указывается адрес, включая почтовый индекс и официальное наименование страны)

Я (мы) (указывается полное имя (полные имена) автора (авторов) прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора (авторов) при публикации сведений о признании действия исключительного права на территории Российской Федерации.

Подпись (подписи) автора (авторов)

Прошу выдать патент / свидетельство также на бумажном носителе

Перечень прилагаемых документов:

Кол-во л. в 1 экз.

Кол-во экз.

копия официального документа, которым удостоверено исключительное право

описание изобретения (полезной модели, промышленного образца)

формула изобретения (полезной модели)

чертежи, необходимые для понимания сущности изобретения (полезной модели)

реферат изобретения

комплект изображений изделия

изображение товарного знака, знака обслуживания

описание товарного знака, знака обслуживания

перечень товаров и услуг

указание товара

описание характеристик товара

описание особых свойств товара

указание места происхождения (производства) товара (границ географического объекта)

доверенность представителя

другой документ (указывается наименование документа)

Настоящим подтверждается, что:

информация, приведенная в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, является достоверной; заявитель является лицом, указанным в части первой статьи 13 ²Федерального закона от 18 декабря 2006 г. N 231-ФЗ "О введении в действие части четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации";

заявителю и его представителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги;

у заявителя имеется согласие всех авторов, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги.

Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись

Подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее заявление (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью (при ее наличии).