Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 17.05.2023 N 1001-р

                         В _________________________________________

                         ___________________________________________

                         от ________________________________________

                         __________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         дата рождения ____________________________,

                         адрес регистрации по месту жительства:

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         паспорт: серия ______________ N ___________

                         дата выдачи _______________________________

                         кем выдан _________________________________

                         ___________________________________________

                         номер телефона ____________________________

                         адрес эл. почты (при наличии) _____________

                         СНИЛС _____________________________________

             Заявление о предоставлении материальной помощи

   Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь в связи с

получением ранения (контузии, травмы, увечья) в ходе проведения

специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и

Украины (при выполнении специальных задач).

   Прошу перечислить материальную помощь ___________________________

____________________________________________________________________

                (реквизиты банка и номер лицевого счета)

   При подаче заявления предъявлены

следующие документы:

 документ, удостоверяющий личность;

 документ, подтверждающий место жительства (место пребывания) в

  Санкт-Петербурге или воинский учет в военных комиссариатах районов

  города Санкт-Петербурга (при наличии);

 справка медицинской организации о получении ранения (контузии, травмы,

  увечья);

 документ, подтверждающий участие в специальной военной операции и факт

  получения ранения (контузии, травмы, увечья) в ходе проведения

  специальной военной операции (при выполнении специальных задач), выданный

  уполномоченным органом или организацией, осуществлявших направление на

  участие в специальной военной операции (перечислить):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 документ, содержащий номер счета и реквизиты кредитного учреждения:

 документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя

  военнослужащего или добровольца (при подаче документов представителем

  военнослужащего или добровольца);

 документ, подтверждающий направление Военным комиссариатом города

  Санкт-Петербурга в добровольческие формирования, содействующие выполнению

  специальных задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации,

  непосредственно принимающим участие в специальной военной операции (для

  добровольцев).

   Для лиц, заключивших контракт с 01.03.2023:

 выписка из приказа о зачисление в списки личного состава воинских

  частей, входящих в перечень, представленный в Комитет по социальной

  политике Санкт-Петербурга пунктом отбора на военную службу по контракту

  (1 разряда) но Санкт-Петербургу Западного военного округа Министерства

  обороны Российской Федерации;

 документ, подтверждающий заключение с 01.03.2023 контракта на срок не

  менее 11 месяцев о прохождении военной службы в Вооруженных Силах

  Российской Федерации.

"__" ___________ 202__ г. _________________ _______________________

                              (подпись)          (расшифровка)

Документы приняты

"__" _________ 202__ г.  __________________ ________________________

                             (подпись)            (расшифровка)