Приложение N 2. Форма заявления физического лица о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельных участков, находящихся в муниципальной
собственности Колосовского муниципального района
Омской области, и земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории Колосовского
муниципального района Омской области"

                                                    Главе Колосовского

                                                    муниципального района

                                                    _____________________

                           Форма заявления

          физического лица о предварительном согласовании

                 предоставления земельного участка

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставления

земельного участка.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя физического лица (в

случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ___________

___________ _____________________________________________________________

3. Наименование и   реквизиты   документа,   удостоверяющего   полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________

_________________________________________________________________________

4. Паспортные данные заявителя: серия _________________ N ______________,

когда выдан _____________, кем выдан ____________________________________

________________________________________________________________________.

5. Адрес регистрации по  месту  жительства   (пребывания)   с   указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя,

адрес электронной почты (при наличии такового): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

7. Контактные телефоны: _________________________________________________

8. Кадастровый номер земельного участка _________________________________

(заполняется,  если  границы  земельного  участка  подлежат  уточнению  в

      соответствии с Федеральным законом "О государственном кадастре

                               недвижимости")

9. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера  земельных

участков, из которых в  соответствии  с  проектом  межевания  территории,

схемой  расположения   границ   земельного   участка   или   с  проектной

документацией   о  местоположении,   границах,   площади   и    об   иных

количественных и качественных характеристиках  предусмотрено  образование

испрашиваемого земельного участка: ______________________________________

         (заполняется, если сведения о таких земельных участках внесены в

                       государственный кадастр недвижимости)

10. Цель использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

11. Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок

_________________________________________________________________________

12. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________________

(из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2

   статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного Кодекса Российской

                            Федерации оснований)

13. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

_________________________________________________________________________

(заполняется, если образование земельного участка предусмотрено проектом

                      межевания территории)

14. Реквизиты решения об изъятии земельного участка

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если земельный участок предоставляется взамен земельного

             участка, изымаемого для муниципальных нужд)

15. Реквизиты   решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если земельный участок предоставляется для размещения

     объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом)

     Сообщение  заявителя  (заявителей)  о  перечне  зданий,  сооружений,

расположенных на испрашиваемом земельном участке (при их наличии):

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник (-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера
1.
2.

     В  отношении  земельного  участка,  который  предстоит  образовать в

соответствии  со схемой расположения земельного участка, я даю согласие /

не  даю согласие (нужное подчеркнуть) на утверждение иного варианта схемы

расположения земельного участка.

________________________________ ________________________________________

     (подпись заявителя/         (инициалы заявителя / его представителя)

      его представителя)