Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления
из областного бюджета грантов в форме субсидий
сельскохозяйственным потребительским кооперативам,
за исключением сельскохозяйственных кредитных
потребительских кооперативов, для реализации доходогенерирующих
проектов, основанных на гражданских инициативах
по объединению в сельскохозяйственный
потребительский кооператив

                             В конкурсную комиссию по отбору претендентов

                    на получение грантов  в форме субсидий для реализации

                                              доходогенерирующих проектов

                             ____________________________________________

                                      (наименование заявителя)

                                    Заявка

                        на участие в конкурсном отборе

     Я, ________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. руководителя заявителя или уполномоченного лица)

     подтверждаю, что:

     1) ознакомлен и согласен с условиями предоставления гранта;

     2) подтверждаю, что заявитель ______________________________________

     (сокращенное наименование заявителя)

     соответствует требованиям,  установленным  пунктами  5,  10  Порядка

предоставления  из  областного   бюджета   грантов   в     форме субсидий

сельскохозяйственным   потребительским   кооперативам,   за   исключением

сельскохозяйственных   кредитных   потребительских      кооперативов, для

реализации  доходогенерирующих  проектов,   основанных   на   гражданских

инициативах  по  объединению   в   сельскохозяйственный   потребительский

кооператив,  утвержденного   постановлением   Правительства   Воронежской

области от ____________ N ________ (далее - Порядок);

     3)   информация,   представленная   в   составе     заявки, является

достоверной;

     4) даю согласие на  осуществление  департаментом  аграрной  политики

Воронежской области (далее - Департамент) проверки соблюдения  условий  и

порядка предоставления гранта;

     5)     даю     согласие     на             публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"      информации об

участнике отбора, о подаваемом участником  отбора  предложении  (заявке),

иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором,

а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица);

     6) даю согласие на осуществление в отношении участника отбора,  лиц,

получающих средства на  основании  договоров,  заключенных  с  участником

отбора  (за   исключением   государственных   (муниципальных)   унитарных

предприятий,   хозяйственных   товариществ   и   обществ    с    участием

публично-правовых  образований  в  их  уставных  (складочных)  капиталах,

коммерческих организаций с участием таких  товариществ  и  обществ   в их

уставных  (складочных)  капиталах),  проверки  Департаментом   соблюдения

порядка и условий предоставления гранта, в том числе в  части  достижения

результатов   предоставления   гранта,   а   также      проверки органами

государственного  финансового  контроля  соблюдения  получателем   гранта

порядка и условий предоставления гранта в соответствии со  статьями 268.1

и 269.2  Бюджетного кодекса  Российской  Федерации  и  на включение таких

положений в соглашение с Департаментом о предоставлении гранта.

     Прошу включить заявку ______________________________________________

                                 (полное наименование заявителя)

     на участие в конкурсном  отборе  для  предоставления  из  областного

бюджета грантов в  форме  субсидий  сельскохозяйственным  потребительским

кооперативам,    за    исключением         сельскохозяйственных кредитных

потребительских кооперативов, для реализации доходогенерирующих проектов,

основанных    на    гражданских    инициативах    по    объединению     в

сельскохозяйственный потребительский кооператив.

     Настоящим   подтверждаю,   что   при   условии      получения гранта

____________________________________________ обязуется соблюдать условия,

    (сокращенное наименование заявителя)

требования и ограничения, предусмотренные пунктами 22-27 Порядка.

     Дополнительно сообщаю следующую информацию:

ИНН / КПП
Дата регистрации
Адрес регистрации (индекс, адрес)
Адрес фактического местонахождения (индекс, адрес)
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Основной вид деятельности хозяйства
Вид деятельности, на развитие которого запрашивается грант
СНИЛС руководителя

                                  Опись

                         прилагаемых документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов
Итого

     Руководитель заявителя

     (уполномоченное лицо) ________________ _______________________

                               (подпись)     (расшифровка подписи)

     МП (при наличии печати)

     "__" _____________ 20__ г.