Приложение N 1. Заявление о направлении для поступления в федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования в рамках целевой подготовки и заключении договора о целевом обучении

Приложение N 1
к Порядку отбора лиц
для заключения договора
о целевом обучении

Форма

                                В департамент здравоохранения Костромской

                                области от выпускника ___________________

                                _________________________________________

                                 наименование образовательной организации

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                               ФИО полностью

                                дата рождения "___" ___________ ______г.,

                                Проживающего по адресу (регистрация,

                                проживание): ____________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: дом.________________,

                                моб. ____________________________________

                                паспорт: серия__________N________________

                                выдан "___" _______________ 20___г.

                                кем______________________________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС____________________________________

                               Заявление

     Прошу  направить  меня для поступления в федеральное государственное

бюджетное образовательное учреждение высшего образования "_______________

________________________________________________________________________"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

по специальности________________________________________________________в

рамках целевой подготовки и заключить договор о целевом обучении.

______________                                          _________________

     Дата                                                       подпись

Родитель  (законный  представитель)  несовершеннолетнего гражданина: отец

(мать)

________________________________________________________________________,

                фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) по адресу (регистрация, проживание):_____________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны: (дом.)______________________________________________,

(моб.)____________________________________________

______________                                          _________________

     Дата                                                       подпись