Приложение 1. Заявление на единовременную выплату члену семьи гражданина, принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины

Приложение 1
к Порядку и условиям

                                       В Администрацию

                                       Эвенкийского муниципального района

                            Заявление

    на единовременную выплату члену семьи гражданина, принимающего

        (принимавшего) участие в специальной военной операции

  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

   Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины

     Я, _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя, степень родства)

Документ, удостоверяющий личность	Дата рождения заявителя
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

     Сведения о принадлежности к гражданству Российской Федерации _______

_________________________________________________________________________

     Проживающий(ая) по адресу (указать на основании записи в  документе,

удостоверяющем личность) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города)

     ул. _________________ д. ________ корп. ____________ кв. __________,

     тел. _______________________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     Супруга (супруг), родитель, ребенок гражданина _____________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) призванного)

     Прошу  назначить  единовременную  выплату  и  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4

     Прошу перечислить единовременную выплату на счет

_________________________________________________________________________

     (реквизиты счета, открытого в кредитной организации)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об ответственности  за

достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) ______

                                                      (подпись заявителя)

     Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"____" __________ 20_____ г. Подпись заявителя __________________________

     Принял _____________________________________________________________

                              (Ф.И.О. специалиста)

___________________

  (дата, подпись)