Приложение

Приложение
к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 18.05.2023 N 04-29

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по определению права на дополнительную меру
социальной поддержки в виде специального
транспортного обслуживания отдельных
категорий граждан

                                                                    форма

                        ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                        от_______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                        _________________________________________________

                                    (дата рождения гражданина)

                        Реквизиты документа, удостоверяющего

                        личность/свидетельства о рождении для граждан РФ

                        в возрасте до 14 лет:

                        серия и номер____________________________________

                        дата выдачи______________________________________

                        кем выдан________________________________________

                        код подразделения________________________________

                        гражданство______________________________________

                        Реквизиты документа, подтверждающего сведения о

                        месте регистрации и(или) фактическом проживании

                        заявителя в Ленинградской области:

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Адрес регистрации (сведения о фактическом

                        проживании) заявителя в Ленинградской области:

                        _________________________________________________

                        От

                        _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         представителя,

                        _________________________________________________

                        реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        представителя,

                        _________________________________________________

                        реквизиты документа, удостоверяющего личность

                        представителя заявителя)

                                Заявление

     о предоставлении государственной услуги по определению права на

      дополнительную меру социальной поддержки в виде специального

                  транспортного обслуживания отдельных

                            категорий граждан

     Прошу      предоставить      мне/несовершеннолетнему      гражданину

(ребенку)/доверителю

                            (нужное отметить)

дополнительную    меру   социальной   поддержки   в   виде   специального

транспортного обслуживания отдельных категорий граждан как:

	ребенку-инвалиду, имеющему ограничение способности к передвижению и нуждающемуся в обеспечении техническими средствами реабилитации в виде кресел-колясок, костылей, тростей, опор
	ребенку-инвалиду в возрасте до 7 лет
	ребенку-инвалиду по зрению
	ребенку-инвалиду, страдающему злокачественными новообразованиями, в том числе злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
	родственной им тканей
	ребенку, перенесшему пересадку костного мозга
	ребенку-инвалиду с 3 или 2 степенью ограничения способности контролировать свое поведение
	инвалиду, имеющему I группу инвалидности
	инвалиду Великой Отечественной войны
	участнику Великой Отечественной войны
	ветерану боевых действий, имеющему I или II группу инвалидности и относящемуся к лицам, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах", выполнявшие задачи в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики с 24 февраля 2022 года, на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года
	ветерану боевых действий, имеющему I или II группу инвалидности и относящемуся к лицам, указанным в подпунктах 1.1, 2.2, 9 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах"
	инвалиду/ребенку-инвалиду, страдающему хронической почечной недостаточностью и нуждающемуся по медицинским показаниям в проведении заместительной почечной терапии
	инвалиду, имеющему ограничения способности к передвижению и нуждающемуся в обеспечении техническими средствами реабилитации в виде кресел-колясок, костылей, тростей, опор
	инвалиду по зрению
	инвалиду I или II группы, имеющему 3 степень ограничения способности к трудовой деятельности, признанному инвалидом до 1 января 2010 года без указания срока переосвидетельствования
	гражданину, страдающему злокачественными новообразованиями III или IV стадии и нуждающемуся по медицинским показаниям в проведении химиотерапевтических или радиотерапевтических методов лечения или в оперативном вмешательстве
	гражданину старше 80 лет
	бывшему несовершеннолетнему узнику концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в периоды Второй мировой войны, имеющему II группу инвалидности
	гражданину, награжденному знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

_______________ (___________________________) "__"___________ ___г.

   (подпись)                (Ф.И.О.)            дата заполнения

                                                  заявления

     К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество документов
Согласие гражданина на обработку персональных данных

Обязуюсь  в  письменной  форме  уведомить  ЛОГКУ "Центр социальной защиты

населения" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуги

(перемена места жительства и др.)

__________________________________.

             (подпись)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

   +--+

   |  | выдать на руки в филиале ЦСЗН

   +--+

   |  | направить на адрес электронной почты (указать адрес):

   +--+ ______________________________________

   |  |

   |  | направить по почте (указать адрес):

   |  | ____________________________________

   +--+

Сотрудником______________________________________________________________

                          (наименование филиала ЦСЗН)

удостоверен   факт   собственноручной  подписи  заявителя  (представителя

заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                     (подпись, расшифровка подписи)

Заявление и документы в количестве ______шт. приняты от:

- заявителя (представителя заявителя) (нужное подчеркнуть)

"__"_______ 20__ года и зарегистрированы в журнале регистрации под N____.

Специалист ЦСЗН        __________________     ___________________________

                           (подпись)             (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

 Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления

                         государственной услуги

Заявление гр.____________________________________________________________

и поименованные в заявлении документы в количестве _________штук принял и

зарегистрировал "__"__________ 20__г.

Специалист ЦСЗН ________________________________ телефон

                (подпись)    (фамилия, инициалы)