Приложение N 1. Примерная форма заявления об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации Атяшевского муниципального района
предоставления муниципальной услуги "Установление
и выплата пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности и должности
муниципальной службы в органах местного
самоуправления Атяшевского муниципального района"

                             Примерная форма

      заявления об установлении пенсии за выслугу лет

                         Главе Атяшевского муниципального района

                         Республики Мордовия

                         _________________________________________

                         от ______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество,

                              далее -заявитель)

                         адрес заявителя: ________________________

                         ________________________________________;

                             (место регистрации физического лица)

                         телефон (факс) заявителя

                         ________________________________________

                                   заявление

     В соответствии с Законом Республики Мордовия "О муниципальной службе

в  Республике  Мордовия"  (Законом  Республики  Мордовия   "О   гарантиях

осуществления  полномочий  депутата,  члена  выборного  органа   местного

самоуправления, выборного  должностного  лица  местного  самоуправления")

прошу установить мне  пенсию  за  выслугу  лет,  к  страховой   пенсии по

старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом

"О страховых пенсиях" по должности, замещаемой мной на  день  прекращения

полномочий  должностного  лица,  прекращения  муниципальной    службы (по

должности на день достижения им  возраста,  дающего  право  на  страховую

пенсию по старости (инвалидности), либо досрочного  назначения   пенсии в

соответствии с Законом Российской  Федерации  "О  занятости   населения в

Российской Федерации" (ненужное исключить).

Страховую пенсию ______________________________________________ получаю в

                                     (вид пенсии)

________________________________________________________________________.

                 (наименование отделения пенсионного фонда)

     Получателем иных доплат или надбавок, установленных в соответствии с

законодательством Республики Мордовия, не являюсь.

     В случае замещения мной муниципальной или государственной  должности

либо поступления на муниципальную или государственную гражданскую  службу

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом.

     Доставку пенсии за выслугу  лет  должностному  лицу,  муниципальному

служащему прошу осуществлять (нужное подчеркнуть):

     наличными из кассы Администрации Атяшевского  муниципального  района

Республики Мордовия;

     посредством перечисления в почтовые отделения связи;

     на  банковский  счет,  открытый  должностным  лицом,   муниципальным

служащим в банках.

     "____" __________________ 20 г. _________________________________

                                                подпись заявителя

     На  обработку  и  распространение  своих  персональных    данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен.

_________________________________________________________________________

                          (подпись, Ф. И. О. заявителя)